généralité
Le cancer de l'œsophage est un processus néoplasique qui provient des tissus de l'œsophage (le canal par lequel les aliments et les liquides ingérés atteignent l'estomac).
Les principaux facteurs prédisposant à la tumeur oesophagienne sont l'ingestion chronique d'alcool, l'usage du tabac, l'achalasie, le reflux acide gastro-oesophagien et / ou l'œsophage de Barrett.
Au début, la tumeur oesophagienne se manifeste par des problèmes de déglutition : généralement, les difficultés apparaissent progressivement, d'abord pour les aliments solides, puis pour les liquides. D'autres symptômes sont une perte de poids progressive, un reflux, une douleur thoracique et un enrouement. Au fil du temps, la tumeur oesophagienne peut se développer, envahir les tissus voisins et se propager à d’autres parties du corps.
Le diagnostic est établi par endoscopie, suivie par une tomodensitométrie (TDM) et une échographie endoscopique pour la classification.
Le traitement varie en fonction du stade de la tumeur oesophagienne et consiste généralement en une chirurgie, associée ou non à une chimiothérapie et / ou à une radiothérapie. La survie à long terme est faible, sauf dans les cas de maladie localisée.
Éléments d'anatomie
- L'œsophage est un conduit musculaire-membraneux, d'environ 25-30 cm de long et 2-3 cm de large, qui relie le pharynx à l'estomac. Cette structure est située presque entièrement dans la poitrine, devant la colonne vertébrale.
- Les parois de l'œsophage sont constituées d'une couche de doublure épithéliale semblable à celle de la bouche, alors qu'elles sont entourées extérieurement par deux couches de muscle lisse.
- En se contractant en avalant, la composante musculaire pousse la nourriture vers le bas, vers l'estomac, d'où elle est séparée par une valve, appelée cardias, qui empêche la nourriture et le suc gastrique ingérés de monter.
- La muqueuse de l'œsophage est riche en glandes produisant du mucus, qui ont pour fonction de lubrifier les parois et facilitent le transit de la nourriture avalée.
Causes et facteurs de risque
Le cancer de l'œsophage est causé par la croissance et la prolifération incontrôlée de certaines cellules constituant l'organe, induites par une altération de leur ADN. Les raisons de cet événement ne sont pas encore bien comprises, mais il semble que le processus néoplasique puisse dépendre de la combinaison de facteurs génétiques, d'un régime alimentaire, d'un mode de vie et d'une pathologie œsophagienne antérieure (telle que l'œsophagite par reflux, la sténose caustique). et l'oesophage de Barrett). La pathogenèse commune dans ces conditions serait la présence d'un état inflammatoire chronique de la muqueuse œsophagienne qui, à travers les divers degrés de dysplasie, mènerait à la néoplasie au fil du temps.
Les principaux facteurs pouvant aider à déterminer le cancer de l'œsophage sont les suivants:
- alcoolisme;
- Usage de tabac (fumé ou mâché);
- Achalasie de l'œsophage (état pathologique qui affecte la musculature de l'œsophage et le rend difficile à avaler);
- Inflammations chroniques, y compris l'œsophagite peptique, le reflux gastro-oesophagien et / ou l'œsophage de Barrett;
- Ingestion d'aliments et de boissons bouillants;
- Mauvaise alimentation en fruits et légumes frais;
- Augmentation de la consommation de viande rouge;
- L'obésité.
Les autres conditions pouvant favoriser le cancer de l'œsophage sont:
- Infections par le virus du papillome humain;
- Tylous palmaire et plantaire (maladie héréditaire rare caractérisée par un épaississement de la peau des paumes des mains et de la plante des pieds);
- Blessures caustiques;
- Thérapies radiantes pré-prometteuses;
- Syndrome de Plummer-Vinson (affection caractérisée par la triade clinique dysphagie, anémie sidéropénique et membranes dans la lumière de l'œsophage).
Les autres facteurs de risque de cancer de l'œsophage sont:
- Âge: l'incidence augmente progressivement après 45 à 50 ans. la plupart des cas se situent entre 55 et 70 ans;
- Sexe: les hommes sont plus touchés que les femmes, avec un ratio de 3 à 1.
Types principaux
Selon le tissu dont il provient, il existe deux formes principales de cancer de l'œsophage:
- Le carcinome épidermoïde (ou squamous cell) : il s’agit de la tumeur oesophagienne la plus répandue (il représente environ 60% des cas): il provient des cellules squameuses qui recouvrent la paroi interne de l’organe.
Habituellement, il se développe dans la partie supérieure et intermédiaire, mais peut apparaître le long du canal œsophagien.
- Adénocarcinome : constitue environ 30% des tumeurs de l'œsophage et provient de la transformation néoplasique des cellules des glandes responsables de la production de mucus. L'adénocarcinome survient plus fréquemment dans la dernière partie du canal oesophagien, près de la jonction avec l'estomac (tiers inférieur). Ce néoplasme peut également provenir d’îlots de muqueuse gastrique hors site ou de glandes du cardia ou de la sous-muqueuse de l’œsophage.
Les sarcomes, les carcinomes primitifs à petites cellules, les carcinoïdes et le mélanome malin primitif sont des tumeurs malignes moins courantes de l'œsophage.
Dans environ 3% des cas, le cancer de l'œsophage peut provenir de la métastase d'autres néoplasmes (notamment le mélanome et le cancer du sein). Ces processus affectent généralement le tissu conjonctif lâche autour de l'œsophage, tandis que les carcinomes primitifs proviennent de la muqueuse ou de la sous-muqueuse.
Signes et symptômes
Pour plus d'informations: Symptômes Cancer de l'œsophage »
Aux stades précoces, le cancer de l'œsophage a tendance à être asymptomatique.
Le symptôme le plus fréquent est la difficulté d'ingestion de nourriture (dysphagie), qui coïncide généralement avec le rétrécissement de la lumière de l'œsophage.
Au début, le patient éprouve des difficultés à avaler ou l'impression que des aliments solides s'arrêtent lors de son passage dans l'estomac; cette manifestation épisodique devient constante et s'étend ensuite aux aliments semi-solides et, éventuellement, aux liquides et à la salive. Cette progression constante suggère un processus malin en expansion plutôt qu'un spasme oesophagien ou une sténose peptique. Aux stades plus avancés du développement de la tumeur, la déglutition peut également devenir douloureuse ( odynophagie ). Lorsque la masse de la tumeur entrave la descente de nourriture le long de l'œsophage, des épisodes de régurgitation peuvent survenir.
La perte de poids est inexpliquée et presque constante, même lorsque le patient a bon appétit.
La croissance de la tumeur vers l'extérieur de l'œsophage peut provoquer:
- Paralysie des cordes vocales, enrouement et / ou dysphonie (l'altération du ton de la voix est secondaire à la compression du nerf laryngé récurrent, qui innerve tous les muscles intrinsèques du larynx);
- Hoquet ou paralysie du diaphragme;
- Douleur à la poitrine, qui irradie souvent dans le dos.
L'atteinte intraluminale de la masse néoplasique peut causer:
- Crampes douloureuses de l'œsophage;
- Brûlures d'estomac ou éructations fréquentes (reflux);
- vomissements;
- Anémie ferriprive;
- Expulsion de sang avec vomissements (hématémèse);
- Évacuation des matières fécales (méléna);
- Toux par inhalation et bronchopneumonie.
De plus, dans les formes les plus avancées, un liquide peut se former dans la muqueuse du poumon (épanchement pleural), avec apparition de dyspnée (difficulté à respirer). D'autres manifestations peuvent inclure: augmentation de la taille du foie et douleurs osseuses, généralement associées à la présence de métastases.
L'œsophage est drainé sur toute sa longueur par un plexus lymphatique. Par conséquent, une diffusion lymphatique est fréquente à travers les chaînes de ganglions lymphatiques sur les côtés du cou et au-dessus de la clavicule, avec un gonflement appréciable à ces niveaux.
Le cancer de l'œsophage se métastase généralement dans les poumons et le foie et parfois dans des sites distants (os, cœur, cerveau, glandes surrénales, reins et péritoine).
diagnostic
Le diagnostic de cancer de l'œsophage est formulé avec une endoscopie de l'œsophage (œsophagoscopie), associée à une biopsie et à un examen cytologique.
Au cours de cette investigation, un instrument souple, fin et illuminé (appelé endoscope) est introduit par la bouche pour permettre au médecin d’observer directement la structure morphologique de l’œsophage et de l’estomac.
De plus, il est possible que le patient subisse une radiographie de l'œsophage avec un produit de contraste . Cette investigation implique la réalisation d'une séquence d'images radiographiques de l'œsophage après l'ingestion par le patient d'une préparation à base de baryum, capable de mettre en évidence toute lésion obstructive et d'exclure la présence de maladies associées.
L'association des deux procédures (œsophagoscopie et radiographie) augmente la sensibilité du diagnostic jusqu'à 99%.
Stade clinique
Une fois que la tumeur oesophagienne a été identifiée, des examens complémentaires sont nécessaires pour compléter les tests de diagnostic, afin d'établir le niveau d'infiltration et d'exclure la présence de métastases à distance. La stadification de la maladie est une étape importante dans la sélection du traitement le plus approprié pour chaque patient.
- Afin de déterminer plus précisément la profondeur d'infiltration des couches de la paroi de l'œsophage et de mettre en évidence l'implication des ganglions lymphatiques régionaux, une écoendoscopie est également utilisée.
- Une bronchoscopie peut être nécessaire dans les tumeurs du tiers moyen ou supérieur de l'œsophage, dans lesquelles une atteinte de l'arbre bronchique et de la trachée est possible.
- Par contre, pour vérifier la localisation de la maladie dans les ganglions lymphatiques ou la diffusion à distance (foie, poumon et structures adjacentes à la paroi de l’œsophage), on peut utiliser la tomographie informatisée (CT) de l’abdomen et du thorax ou la tomographie par émission de positrons ( PET-CT).
traitement
Lire aussi: Médicaments pour le traitement de la tumeur œsophagienne »
Le choix des options thérapeutiques dépend de la stadification de la tumeur oesophagienne, de sa taille et de son emplacement.
Le traitement standard le plus répandu est l' œsophagectomie . Cette chirurgie est réalisée sous anesthésie générale et permet une résection presque complète de l'œsophage, associée à des traitements abdominaux, thoraciques et cervicaux. La continuité du système digestif est restaurée en suturant l'œsophage au niveau du cou avec l'estomac (plus rarement avec le côlon), préparé de manière adéquate par une intervention abdominale.
Parfois, une chimiothérapie ou une radiothérapie effectuée avant l'opération peut réduire considérablement la taille de la tumeur, augmentant ainsi considérablement les chances de succès de l'opération.
Les autres modalités de traitement pouvant être utilisées seules, associées ou en séquence, en fonction du stade de la tumeur, sont les suivantes:
- Radiothérapie : couramment utilisée en association avec une chimiothérapie chez les patients non candidats à une intervention chirurgicale, y compris ceux présentant une maladie avancée.
- Chimiothérapie : les tumeurs oesophagiennes ne sont pas très sensibles à la chimiothérapie seule. Les taux de réponse vont de 10 à 40%, mais les réponses globales sont incomplètes (réduction moindre de la tumeur) et temporaires. Aucun médicament n'est significativement plus efficace qu'un autre. Dans la plupart des cas, le cisplatine et le 5-fluorouracile sont utilisés en association. Cependant, de nombreux autres médicaments (tels que la mitomycine, la doxorubicine, la vindésine, la bléomycine et le méthotrexate) sont également actifs contre le carcinome épidermoïde.
prévention
Pour prévenir le cancer de l'œsophage, il faut s'abstenir de fumer, éviter une consommation excessive d'alcool, contrôler son poids et adopter un régime alimentaire sain et léger, riche en fruits et en légumes.
Une autre mesure préventive consiste à réduire le risque de reflux gastro-œsophagien, ce qui peut prédisposer aux états inflammatoires chroniques: ceci est réalisé en réduisant la consommation de café, d’alcool et de cigarettes, mais aussi le surpoids et l’obésité.
