généralité
Les diverticules oesophagiens sont des débris sacciformes congénitaux ou acquis de la paroi de l'œsophage communiquant avec la lumière de ceux-ci. En ce qui concerne le mécanisme de formation, on distingue les diverticules d’entraînement et de traction. Les premières sont dues à l'extroflection progressive de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire, due à une augmentation de la pression intraluminale. Celles-ci résultent plutôt des forces de traction exercées sur la paroi de l'œsophage, dues à un processus inflammatoire adjacent (par exemple: implication dans l'inflammation des ganglions médiastinaux dans la tuberculose). Les diverticules oesophagiens sont souvent asymptomatiques, mais ils sont parfois associés à une dysphagie et à des symptômes de gravité variable corrélés à une dyskinésie oesophagienne.
diagnostic
Les résultats de l'examen physique sont souvent normaux, car les patients sont fréquemment asymptomatiques. Cependant, de nombreux patients font état d'épisodes de dysphagie, de douleurs thoraciques ou de régurgitations alimentaires.
Les examens radiologiques de l'œsophage ou du tractus gastro-intestinal supérieur permettent de détecter de nombreux diverticules non symptomatiques.
- La radiographie thoracique et la tomodensitométrie permettent d'identifier de grands diverticules œsophagiens, qui peuvent se manifester sous forme de structures pleines d'air et / ou de liquide en communication avec l'œsophage.
- La fluoroscopie de l'œsophage (radiographie au baryum) est généralement la technique de diagnostic de choix: une séquence d'images radiographiques est réalisée après que le patient a avalé le "repas bariatrique", un agent de contraste contenant du sulfate de baryum, ce qui est clair pour le développement de la plaque de rayons X (car le radio-isotope est opaque aux rayons X).
- La technique peut être obtenue par " double contraste " (tourteau d'orge + air produit par l'ingestion simultanée de bicarbonate de sodium, qui réagit avec les acides gastriques et revient dans l'œsophage), pour permettre une meilleure distension de l'intestin et mettre en évidence irrégularités macroscopiques de la muqueuse. La radiographie au baryum est utile pour le diagnostic des pseudodiverticules œsophagiens intra-muros, tandis que le «repas bariatrique» fournit davantage d'informations diagnostiques chez les patients symptomatiques présentant des diverticules mi-thoraciques ou épiphreniques. Cette technique est excellente pour définir l’aspect structurel des diverticules oesophagiens et donne des indices sur les troubles de la motilité causés par la présence de ces formations.
- La manométrie gastro-œsophagienne permet de mesurer le temps et la force des contractions et des relaxations des valves musculaires au niveau du sphincter supérieur de l'œsophage (SES) et inférieur (SEI). Plus précisément, le test permet de mettre en évidence l’association avec les altérations de la motilité ou avec la présence d’un hypertonus musculaire, ce qui détermine une résistance accrue aux mouvements:
- au niveau du sphincter oesophagien supérieur, pour le diverticule de Zenker;
- au niveau du sphincter oesophagien inférieur, pour les diverticules épiphoniques.
- En cas de symptômes évidents, tels que dysphagie et odinophagie (sensation douloureuse lors de la déglutition), un gastro-œsophage gastro-duodénoscopie (EGDS) est indiqué, un examen endoscopique du tube digestif supérieur permettant d’exclure les pathologies structurelles associées au diverticules oesophagiens., tels que les sténoses ou les néoplasmes.
traitement
En général, les diverticules asymptomatiques ou à symptôme minimal ne nécessitent aucun traitement.
Chez de nombreux patients atteints de diverticules oesophagiens, la dysphagie est liée à la modification de la motilité de base. Un traitement doit donc être envisagé pour traiter ce trouble. Par exemple, le traitement du diverticule œsophagien intra-muros vise les sténoses ou dysmotilités sous-jacentes.
Ce n'est que dans certains cas, où le diverticule oesophagien atteint une taille considérable, ou s'il est associé à une symptomatologie invalidante, qu'il est possible d'évaluer la possibilité de recourir à une excision chirurgicale (résection). Les indications pour le traitement chirurgical des diverticules oesophagiens sont bien représentées par trois caractères: symptomatique, volumineux, invalidant .
Les options thérapeutiques peuvent également inclure:
- Injection de toxine botulique au niveau du sphincter oesophagien inférieur (avec effet transitoire, 1 à 3 mois).
- Myotomie oesophagienne de Heller (résection chirurgicale des faisceaux de tissu musculaire lisse entourant l'œsophage).
Certaines approches chirurgicales sont présentées ci-dessous:
| Diverticules oesophagiens | Type d'intervention indiqué | procédure |
| Diverticoli de Zenker | Diverticulostomie oesophagienne par vidéo assistée trans-orale | Il s'agit d'une opération sous anesthésie générale et de la mise en place d'une instrumentation endoscopique spécifique (diverticuloscope + saturateur linéaire) permettant la création d'une cavité commune entre le diverticule et l'œsophage, permettant de corriger l'affection. |
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Diverticule de Zenker avant et après la diverticulostomie œsophagienne - Source: //stanfordhospital.org/ | ||
| Divisions épiphreniques | Diverticulectomie + myotomie et plastique anti-reflux | Technique laparoscopique à laquelle on peut associer une myotomie oesophagienne de Heller (incision extra-muqueuse oesophagienne) et un plastique anti-reflux. |
| Diverticules parabronchiques | Diverticulectomie par thoracotomie | Méthode chirurgicale invasive qui fournit l'ouverture du thorax pour effectuer la résection du diverticule. |
La chirurgie permet de résoudre définitivement la sténose, avec rémission clinique et radiologique de la maladie. Ces dernières années, des techniques non invasives ont été mises au point, garantissant de bons résultats et une douleur postopératoire modeste.
Alimentation et mode de vie
- Ne vous allongez pas (ou ne vous penchez pas) immédiatement après le repas principal
- Dormir avec deux coussins pour faciliter la vidange de l'œsophage et limiter la stase de nourriture
- Évitez les gros repas
- Évitez de prendre du café, de la menthe, du chocolat, du gras et de l'alcool
- Réduisez les aliments acides pouvant irriter les parois de l'œsophage: jus de fruits, jus d'agrumes, tomates et poivrons.
