généralité
Le cancer du poumon à petites cellules (CPPC) est un processus caractérisé par une tumeur maligne élevée.
Les symptômes initiaux du cancer du poumon à petites cellules comprennent une toux persistante, des difficultés respiratoires et des douleurs à la poitrine. La diffusion par contiguïté sur des structures proches peut provoquer un enrouement, une dysphagie et un syndrome de la veine cave supérieure en raison de l'effet compressif de la masse néoplasique.
L’apparition du cancer du poumon à petites cellules est étroitement liée au tabagisme et est rarement observée chez une personne qui n’a jamais fumé.
Le cancer du poumon à petites cellules se caractérise souvent par une croissance très rapide, de sorte qu'il peut se propager rapidement en dehors de la poitrine, provoquant une métastase étendue. Pour ces raisons, il ne convient généralement pas pour un traitement chirurgical.
Causes
Le cancer du poumon à petites cellules est caractérisé par la croissance incontrôlée de cellules d' épithélium de la muqueuse bronchique .
Aussi appelé avoine ou microcytome, ce carcinome doit son nom aux petites dimensions des cellules cancéreuses observées au microscope.
En fait, le cancer du poumon à petites cellules est constitué de clones tumoraux présentant un cytoplasme médiocre et des marges bien définies, rondes ou ovales, parfois semblables à des lymphocytes. De plus, certains types de CPPC peuvent avoir des éléments moulés ou polygonaux.
Les cellules tumorales sont organisées en groupes ou en masses qui ne présentent pas d'architecture de type glandulaire ou squameuse. En outre, certains de ces clones néoplasiques ont des granules neurosécrétoires ( cellules du système APUD ).
L'événement pathogène à l'origine du cancer du poumon à petites cellules se trouve dans la mutation de gènes qui stimulent la croissance cellulaire (cMyc, MYCN et MYCL) et l'inhibition de l'apoptose (BCL-2). Les autres éléments impliqués sont les onco-suppresseurs (p53), dont l'inactivation justifie la progression néoplasique particulière de ce type de tumeur.
Dans tous les cas, avant de devenir néoplasiques, les cellules épithéliales respiratoires nécessitent une exposition prolongée à des agents cancérigènes et accumulent de multiples aberrations génétiques.
épidémiologie
Environ 15 à 20% des cas de cancer du poumon sont du type à petites cellules; toutes les autres formes tumorales sont des "cellules non petites".
Le CPPC survient presque toujours chez les fumeurs et surtout chez les personnes d'âge moyen (âgées de 27 à 66 ans).
Facteurs de risque
- Fumée de tabac. Le tabagisme est sans aucun doute le principal facteur de risque du développement du cancer du poumon à petites cellules; la néoplasie ne survient que dans une minorité des cas chez les non-fumeurs. Le risque varie en fonction de l'intensité et de la durée de cette habitude et peut diminuer après la cessation du vice, mais ne peut jamais être comparé à celui de ceux qui n'ont jamais fumé. Le tabagisme passif peut également favoriser l'apparition du cancer.
- Risques professionnels. Chez les fumeurs, le risque de cancer du poumon à petites cellules est plus élevé dans le cas d'une exposition combinée à des rayonnements ionisants ou à certaines substances (par exemple: amiante, éther bis-chlorométhylique, émanations de charbon, silice, cadmium, chrome et nickel). au travail.
- Contamination de l'air. L' exposition au radon, un produit de la désintégration d'éléments radioactifs naturels dans le sol et les roches, telles que la radio et l'uranium, pouvant s'accumuler dans des espaces clos, est un autre facteur de risque associé au développement du cancer du poumon à petites cellules. La pollution atmosphérique peut également augmenter le risque de développer ce type de cancer.
- Familiarité et maladies pulmonaires antérieures. Certaines maladies de l’arbre respiratoire (telles que la tuberculose, la BPCO et la fibrose pulmonaire) peuvent augmenter la susceptibilité au cancer du poumon, ainsi que des antécédents familiaux positifs pour cette forme de cancer (en particulier chez les parents ou les frères et soeurs) et le traitement antérieur du cancer du poumon. radiothérapie (utilisée par exemple pour un lymphome).
Signes et symptômes
Comparé aux autres tumeurs du poumon, le cancer à petites cellules est hautement malin, il est donc extrêmement agressif et se propage très rapidement.
La symptomatologie est causée par l’ invasion locale de la tumeur, par l’ atteinte des organes adjacents et par les métastases .
Les cellules cancéreuses peuvent migrer les ganglions lymphatiques vers les ganglions lymphatiques ou par le sang.
Dans de nombreux cas, le cancer du poumon à petites cellules est asymptomatique à ses débuts ou provoque des manifestations non spécifiques; parfois, la maladie est détectée accidentellement lors d'une imagerie diagnostique du thorax pour d'autres raisons.
Tumeur locale
Les symptômes les plus courants associés au cancer local sont:
- Toux qui ne tend pas à se résoudre après deux ou trois semaines;
- Difficulté respiratoire (dyspnée);
- Crachats, avec ou sans traces de sang (hemoftoe);
- Douleur thoracique ou localisée à la poitrine;
- Douleur aux épaules.
Les syndromes paranéoplasiques et les symptômes systémiques peuvent survenir à n'importe quel stade de la maladie et peuvent inclure:
- Fièvre récurrente ou persistante, généralement pas très élevée;
- Fatigue inexpliquée;
- Perte de poids et / ou perte d'appétit.
Les syndromes paranéoplasiques sont caractérisés par des symptômes qui apparaissent dans des zones éloignées d'une tumeur ou de ses métastases.
Chez les patients atteints d'un cancer du poumon à petites cellules, il est possible de trouver notamment:
- Syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH);
- Syndrome de Lambert-Eaton (LEMS);
- Syndrome de Cushing.
Diffusion régionale
Le cancer du poumon à petites cellules peut se propager par contiguïté aux structures voisines (telles que la doublure pleurale des poumons, le péricarde ou la paroi thoracique).
La propagation régionale de la tumeur peut causer:
- Douleur thoracique due à une irritation de la plèvre;
- Dyspnée pour le développement d'un épanchement pleural;
- Difficulté ou douleur en avalant (dysphagie);
- enrouement;
- Hypoxie pour paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique.
La tumeur péricardique peut être asymptomatique ou provoquer une péricardite constrictive ou une tamponnade cardiaque.
L'hémoptysie est une manifestation moins fréquente et la perte de sang est minime, sauf dans les rares cas où la tumeur s'infiltre dans une artère principale, provoquant une hémorragie massive et le décès par asphyxie.
Syndrome de la veine cave supérieure
L'apparition du syndrome de la veine cave supérieure se manifeste par la compression ou l'invasion de la veine cave supérieure par la tumeur. Cette affection peut provoquer des maux de tête, un œdème facial et les membres supérieurs, une dilatation des veines du cou, une dyspnée en décubitus dorsal et des bouffées de chaleur du visage et du tronc.
métastase
La maladie provoque facilement des métastases à l'extérieur du thorax. Il peut donc y avoir d'autres symptômes, consécutifs à la propagation de la tumeur à distance. Ces événements varient en fonction de leur emplacement et peuvent inclure:
- Métastases hépatiques : douleur, jaunisse, troubles gastro-intestinaux et insuffisance organique.
- Métastases cérébrales: changements de comportement, parésie, nausées et vomissements, convulsions, confusion, aphasie, jusqu'au coma et à la mort.
- Métastases osseuses : douleurs osseuses sévères et fractures pathologiques.
La métastase du cancer du poumon à petites cellules peut toucher presque tous les organes (foie, cerveau, glandes surrénales, os, reins, pancréas, rate et peau).
Complications possibles
Le cancer du poumon à petites cellules est la forme la plus agressive de la tumeur pulmonaire. Environ 60% des patients ont une maladie métastatique au moment du diagnostic.
diagnostic
La procédure de diagnostic doit commencer par des antécédents médicaux complets et un examen physique complet pour identifier les symptômes et les signes typiques de la maladie.
La sensibilité limitée des radiographies thoraciques ne permet pas une identification précoce du cancer du poumon à petites cellules. Par conséquent, les altérations détectées lors de l'examen radiographique (masse pulmonaire solitaire ou nodule, hypertrophie du hile ou rétrécissement de la trachéo-bronchie) nécessitent une évaluation plus poussée, généralement avec une tomodensitométrie ou une tomodensitométrie (une étude combinée). l'étude anatomique du scanner avec imagerie fonctionnelle de la tomographie par émission de positrons). Les images TEP peuvent aider à différencier les processus inflammatoires et les lésions malignes, ainsi que mettre en évidence la propagation thoracique et la présence de métastases à distance.
Le diagnostic nécessite une confirmation cytopathologique par biopsie percutanée, bronchoscopie ou chirurgie thoracoscopique et un examen histologique ultérieur, c'est-à-dire l'étude au microscope de l'échantillon prélevé. L'examen cytologique des fragments de tissu suspectés ainsi obtenus permet d'étudier les lésions cellulaires typiques du cancer du poumon à petites cellules.
mise en scène
Sur la base des métastases, le cancer du poumon à petites cellules peut être distingué en 2 niveaux de stadification: délimité localement et stade avancé.
- Par maladie délimitée localement, on entend une tumeur confinée à l'un des hémitoriaux (y compris les ganglions lymphatiques ipsilatéraux), qui peut être incluse dans un champ de radiothérapie tolérable, en l'absence d'épanchement pleural ou péricardique.
- La maladie avancée est au contraire un cancer qui s'étend au-delà d’une hémitorace; de plus, des cellules malignes peuvent être trouvées dans l'épanchement pleural ou péricardique.
Moins du tiers des patients atteints d'un carcinome à petites cellules ont un stade limité de la maladie; les patients restants ont souvent des épidémies de tumeurs extra-thoraciques.
traitement
À n'importe quel stade, le cancer du poumon à petites cellules est initialement sensible au traitement, mais les réponses sont souvent de courte durée.
L'approche la plus efficace pour prolonger la survie et améliorer la qualité de vie des patients implique l'utilisation de la radiothérapie et / ou de la chimiothérapie .
En général, la chirurgie n'est indiquée que dans certains cas et est très rarement pratiquée. Compte tenu des caractéristiques du cancer du poumon à petites cellules, cette approche n’a en fait aucun rôle dans le traitement, bien que la résection de la région pulmonaire impliquée puisse être déterminante dans les cas où le patient présente une petite tumeur focale sans diffusion (telle que par exemple, un nodule pulmonaire solitaire).
En ce qui concerne le traitement de ce type de cancer du poumon, les thérapies biologiques à base de médicaments qui ont une cible moléculaire précise sont encore à l’étude.
Chimiothérapie et radiothérapie
La stratégie de chimiothérapie généralement utilisée pour le cancer du poumon à petites cellules fait appel à une association d'étoposide et d'un composé du platine (cisplatine ou carboplatine). Protocoles thérapeutiques avec inhibiteurs de la topoisomérase (irinotécan ou topotécan), vinca-alcaloïdes (vinblastine, vincristine et vinorelbine), médicaments alkylants (cyclophosphamide et ifosfamide), doxorubicine, taxanes (docétaxel et paclitaxel) et gemcitabine.
Dans les cas de maladie à stade limité, la radiothérapie en association avec la chimiothérapie améliore encore la réponse. Dans certains cas, une irradiation crânienne doit être envisagée pour prévenir les métastases cérébrales . Le risque de micrométastase du système nerveux central dans les 2-3 ans suivant le début du traitement est en fait élevé et, malheureusement, la chimiothérapie ne peut pas franchir la barrière hémato-encéphalique.
Dans des cas plus avancés, le traitement repose sur la chimiothérapie plutôt que sur la radiothérapie, bien que cette dernière soit souvent utilisée à des fins palliatives (pour réduire les symptômes), en présence de métastases aux os ou au cerveau.
Il n'est pas encore clair si le remplacement de l'étoposide par des inhibiteurs de la topoisomérase (irinotécan ou topotécan) peut améliorer la survie. Ces médicaments, seuls ou en association avec d'autres, sont normalement utilisés dans les maladies réfractaires et les cancers récurrents à chaque stade.
pronostic
Le pronostic pour le cancer du poumon à petites cellules est malheureusement défavorable. La durée médiane de survie pour la maladie limitée de la tumeur à petites cellules est de 20 mois, avec un taux de survie à 5 ans de 20%. Par contre, les patients atteints de tumeur à petites cellules et de maladie répandue ont un pronostic particulièrement sombre, avec un taux de survie à 5 ans inférieur à 1%.
prévention
À l'exception de l'abandon du tabac, aucune intervention active n'a démontré son efficacité dans la prévention du cancer du poumon à petites cellules.
En résumé: caractéristiques du cancer du poumon à petites cellules
- Synonymes: cancer du poumon à petites cellules (CPPC), microcytome ou tumeur de l'avoine .
- % de carcinomes du poumon : 15-20% des cas.
- Lieu : sous-muqueuse des voies respiratoires; masse dans la région pulmonaire hilaire ou centrale.
- Facteurs de risque : tabagisme (essentiellement tous les patients); exposition environnementale et professionnelle possible (amiante, rayonnement, radon et fumée passive).
- Complications : cause fréquente du syndrome de la veine cave supérieure; syndromes paranéoplasiques et métastases diffuses.
- Traitement : chimiothérapie (combinaisons pharmacologiques utilisant l’étopoxide, l’irinotécan ou le topotécan et le carboplatine ou le cisplatine); la radiothérapie; pas de rôle significatif pour la chirurgie.
- Survie 5 ans après le traitement : tumeur limitée: 20%; répandu: <1%.
