généralité
La neutropénie est une réduction du nombre de granulocytes de neutrophiles circulant dans le sang. Si grave, cette condition augmente la susceptibilité aux infections.
Il existe également des formes de neutropénie familiale (associée à des altérations génétiques) et idiopathique (dont la cause est inconnue).
Normalement, la neutropénie reste asymptomatique jusqu'à ce qu'un état infectieux se développe. Les manifestations qui en résultent peuvent être variables, mais la fièvre est toujours présente lors des infections les plus graves.
Le diagnostic se fait par l’évaluation de la formule sanguine à l’aide d’une préparation pour leucocytes; Cependant, il est important d'identifier également la cause déclenchante, afin de corriger, dans la mesure du possible, la situation et d'établir le traitement le plus approprié.
En cas de neutropénie marquée, un traitement antibiotique empirique à large spectre doit être instauré immédiatement.
Le traitement peut également inclure un facteur stimulant la formation de colonies de granulocytes (G-CSF) et des mesures de soutien.
Que sont les neutrophiles?
Les neutrophiles représentent 50 à 80% de la population leucocytaire (globules blancs dans le sang).
Dans les conditions physiologiques, ces cellules immunitaires jouent un rôle crucial dans les mécanismes de défense de l'organisme contre les agents étrangers, en particulier les agents infectieux.
Les neutrophiles sont capables de phagocytose, c’est-à-dire qu’ils incorporent et digèrent les micro-organismes et les particules anormales présentes dans le sang et les tissus. Leurs fonctions sont parfaitement liées et intégrées à celles du système monocytes-macrophages et des lymphocytes.
Le sang de l'adulte contient normalement de 3 000 à 7 000 neutrophiles par microlitre. L'organe qui produit ces cellules est la moelle osseuse, où les cellules souches prolifèrent et se différencient en éléments reconnaissables morphologiquement comme des myéloblastes. À travers une série de processus de maturation, ceux-ci deviennent des granulocytes (ainsi définis pour la présence dans leur cytoplasme de vésicules contenant des complexes enzymatiques organisés en granules bien évidents).
Les neutrophiles néoformés circulent dans le sang pendant 7 à 10 heures pour migrer dans les tissus où ils ne vivent que quelques jours.
Risque d'infections
La valeur minimale des granulocytes de neutrophiles considérés comme normaux est de 1 500 par microlitre de sang (1, 5 x 109 / l).
La sévérité de la neutropénie est directement liée au risque relatif d'infections, d'autant plus grand que le nombre de neutrophiles par microlitre s'approche de zéro.
La neutropénie dépend dans tous les cas du nombre absolu de neutrophiles, défini en multipliant le nombre total de globules blancs par le pourcentage de neutrophiles et de leurs précurseurs.
Sur la base de la valeur calculée, il est possible de diviser la neutropénie en:
- Doux (neutrophiles = de 1 000 à 1 500 / microlitre de sang);
- Modéré (neutrophiles = de 500 à 1 000 / microlitre);
- Sévère (neutrophiles <500 / microlitre);
Lorsque le nombre diminue à des valeurs inférieures à 500 / microlitre, la flore microbienne endogène (telle que celle présente dans la cavité buccale ou au niveau intestinal) peut développer des infections.
Si la valeur des neutrophiles diminue au-dessus de 200 / μl, la réponse inflammatoire peut être inefficace ou absente.
La forme la plus extrême de neutropénie est appelée agranulocytose .
Causes
La neutropénie peut dépendre des mécanismes physiopathologiques suivants:
- Défaut de production de granulocytes de neutrophiles : il peut s’agir d’une carence nutritionnelle (vitamine B12 par exemple) ou d’une orientation néoplasique de la cellule souche hématopoïétique (myélodysplasies et leucémies aiguës).
De plus, l’absence ou une réduction de la production de neutrophiles peut être le résultat d’altérations génétiques (comme cela se produit dans le contexte de différents syndromes congénitaux), de lésions des cellules souches (aplasie médullaire) ou du remplacement du tissu hématopoïétique par des cellules néoplasiques ( maladies lymphoprolifératives ou tumeurs solides).
- Distribution anormale : peut survenir en raison d'une crise d'épilepsie dans la rate de neutrophiles en circulation; L’hypersplénisme caractéristique des hépatopathies chroniques en est un exemple typique.
- Survie réduite due à une destruction accrue ou à une utilisation accrue : la marginalisation des tissus et la séquestration des neutrophiles reconnaissent une genèse de différents types (médicaments, infections virales, maladies idiopathiques, auto-immunes, etc.).
Neutropénie aiguë et chronique
La neutropénie peut être courte ou longue.
- La neutropénie aiguë survient en quelques heures ou quelques jours; cette forme se développe principalement lorsque l'utilisation des neutrophiles est rapide et que leur production fait défaut.
- La neutropénie chronique dure plusieurs mois ou années et résulte généralement d'une production réduite ou d'une séquestration splénique excessive des neutrophiles.
classification
Les neutropénies peuvent être distinguées en:
- Neutropénies dues à des défauts intrinsèques des cellules myéloïdes ou de leurs précurseurs;
- Neutropénies de causes acquises (dues à des facteurs extrinsèques des progéniteurs myéloïdes).
Classification de la neutropénie | |
Neutropénie due à des défauts intrinsèques |
|
Neutropénie acquise |
|
Neutropénies de défauts intrinsèques
La neutropénie provoquée par les défauts intrinsèques des cellules myéloïdes ou de leurs précurseurs est une forme rare, mais les causes les plus courantes, lorsqu'elles sont présentes, incluent:
- Neutropénie idiopathique chronique : groupe hétérogène de troubles rares et mal compris impliquant des cellules souches orientées myéloïdes.
- Neutropénie congénitale : englobe divers troubles hématologiques présents depuis la naissance, essentiellement dus à des défauts des cellules souches et pouvant survenir avec une granulocytopénie constante (par exemple, une neutropénie congénitale grave) ou cyclique.
La neutropénie congénitale sévère (ou syndrome de Kostmann) est une maladie génétique caractérisée par un arrêt de la maturation dans la moelle osseuse de la série des granulocytes au stade promyélocytaire. Il en résulte un nombre absolu de neutrophiles inférieur à 200 unités par microlitre. Le syndrome de Kostmann est associé à la mutation de plusieurs gènes, dont ELA2 codant pour l'élastase de neutrophiles (enzyme libérée par les neutrophiles au cours du processus inflammatoire).
La neutropénie cyclique familiale est une maladie granulocytopoïétique innée rare, généralement transmise de manière autosomique dominante, au cours de laquelle des épisodes de neutropénie sont observés à intervalles réguliers d'environ 21 jours.
La neutropénie peut également résulter d'une insuffisance médullaire due à des syndromes rares (par exemple hypoplasie du cartilage des cheveux, dyskératose congénitale, glycogénose de type IB et syndrome de Shwachman-Diamond).
La neutropénie est également un aspect important de la myélodysplasie et de l'anémie aplasique et peut également être présente dans les cas de dysmmoglobulinémie et d'hémoglobinurie paroxystique nocturne.
Neutrophées acquises
La neutropénie acquise peut provenir de nombreuses causes; les plus fréquents sont: l’usage de médicaments, les infections et les processus infiltrants de la moelle.
Neutropénies post-infectieuses
Les infections qui causent la neutropénie sont plus courantes que les infections virales, en particulier la varicelle, la rubéole, la rougeole, la mononucléose, la grippe, le cytomégalovirus, la maladie de Kawasaki et l'hépatite A, B et C.
Les mécanismes peuvent compromettre la production, la distribution ou la survie (induisant une destruction par immuno-médiation ou une utilisation rapide) de neutrophiles. En outre, les virus peuvent induire la formation d'anticorps et provoquer une neutropénie immunitaire chronique.
Les autres infections pouvant causer une réduction modérée des neutrophiles en circulation sont celles causées par Staphylococcus aureus, la brucellose, la tularémie, les rickettsioses et la tuberculose.
Neutropenia de drogues
Drogue induite par un médicament est l'une des formes les plus fréquentes de neutropénie.
Certains médicaments peuvent diminuer la production ou augmenter la destruction des neutrophiles par inhibition directe et / ou médiation par des anticorps au niveau des précurseurs médullaires ou des granulocytes périphériques. Certains médicaments peuvent également produire des réactions d'hypersensibilité.
Dans certains cas, la neutropénie peut être liée à la dose, en particulier lorsque des protocoles thérapeutiques sont établis pour supprimer l’activité de la moelle osseuse.
Parmi les médicaments qui peuvent induire une neutropénie (anti-anthracyclines cyclophosphamide et méthotrexate étoposide), les antibiotiques (pénicillamine, cafalospor et chloramphénicol), les médicaments anti-arythmiques (amiodarone, procaïnamide et tocaïnide), antieileptique (carbamazépine) les inhibiteurs (captopril et énalapril).
Neutropénie par infiltration de la moelle osseuse
L'infiltration de la moelle osseuse par la leucémie, le myélome, le lymphome ou des tumeurs solides métastatiques (telles que celles du sein ou de la prostate) peut compromettre la production de neutrophiles.
Neutrophées auto-immunes
La neutropénie auto-immune peut être aiguë, chronique ou épisodique. Celles-ci peuvent dépendre de la production d'anticorps dirigés contre les neutrophiles en circulation ou leurs précurseurs.
La majorité des patients atteints de cette forme de neutropénie ont un trouble auto-immunitaire ou lymphoprolifératif sous-jacent (par exemple, syndrome de SLE et syndrome de Felty).
Autres causes
- Une neutropénie due à une production inefficace de la moelle osseuse peut survenir pendant une anémie provoquée par une carence en vitamine B12 ou en carence en folate.
- L'alcool peut contribuer à la neutropénie en inhibant la réponse neutrophile de la moelle lors de certaines infections.
- La neutropénie peut être observée en association avec l'acidocétose chez les sujets souffrant d'hyperglycémie.
- L’hypersplénisme, quelle qu’en soit la cause, peut conduire à une neutropénie modérée.
Les symptômes
La neutropénie en elle-même ne provoque aucun symptôme, mais augmente le risque et la gravité des infections, en particulier bactériennes et fongiques; cette prédisposition est étroitement liée aux causes, au degré et à la durée de la maladie.
La fièvre est souvent la seule indication d'une infection en cours.
Le patient atteint de neutropénie peut souffrir d'otite moyenne, d'amygdalite, de pharyngite, de stomatite, de gingivite, d'inflammation périanale, de colite, de sinusite, de paronychie et d'éruption cutanée. Ces complications infectieuses sont souvent dangereuses pour les personnes dont le système immunitaire est compromis, car une septicémie grave et fatale peut survenir.
L'intégrité de la peau et des muqueuses, la vascularisation des tissus et l'état nutritionnel du patient influencent également le risque d'infections; les bactéries les plus couramment impliquées sont les staphylocoques à coagulase négative et Staphylococcus aureus .
Les patients présentant une neutropénie prolongée après une greffe de moelle osseuse ou une chimiothérapie, ainsi que les sujets traités avec de fortes doses de corticostéroïdes, sont davantage prédisposés aux infections fongiques.
diagnostic
La présentation clinique permet une orientation diagnostique initiale: la neutropénie doit être suspectée chez les personnes présentant des infections fréquentes, sévères ou atypiques, en particulier si elles sont considérées à risque (par exemple, les patients sous cytotoxiques).
La confirmation est donnée par la formule sanguine avec une formule leucocytaire (ou hémogramme), un test sanguin simple permettant de déterminer en pourcentage les différents types de cellules de leucocytes (globules blancs) présents dans le frottis sanguin périphérique.
La neutropénie est généralement diagnostiquée lorsque le nombre absolu de granulocytes de neutrophiles est inférieur à 1 500 par microlitre de sang (1, 5 x 109 / l). L'observation du frottis de sang périphérique permet également une première classification pathogénétique, qui sera ensuite étudiée par le biais d'un examen histologique et cytologique de la moelle osseuse.
Pour vérifier si une infection est présente, les analyses de laboratoire doivent être effectuées rapidement. Aux fins de l'évaluation, des hémocultures, des analyses d'urine et des études d'imagerie (radiographie thoracique, scanner des sinus paranasaux et de l'abdomen, etc.) sont nécessaires.
Par la suite, le mécanisme et la cause de la neutropénie doivent être déterminés pour établir le traitement le plus approprié. L’historique vise à déterminer la consommation de médicaments et l’exposition possible à des toxines. D'autre part, l'examen objectif doit évaluer la présence de splénomégalie et de signes d'autres troubles occultes (par exemple, arthrite ou lymphadénopathie).
L'étude de l'aspirat de la moelle osseuse ou de la biopsie de la moelle osseuse précise si la neutropénie est due à une production réduite ou si elle est secondaire à une destruction accrue ou à l'utilisation de granulocytes. Une analyse cytogénétique et des études immunophénotypiques sur la moelle hématopoïétique peuvent également aider à identifier la cause spécifique (par exemple, anémie aplasique, myélofibrose et leucémie).
Le choix des examens ultérieurs est déterminé par la durée et la gravité de la neutropénie et par les résultats de l'examen objectif.
traitement
En cas de neutropénie sévère, l'administration rapide d'un traitement antibiotique empirique à large spectre est nécessaire. Un traitement antifongique (par exemple des azoles, des échinocandines ou des polyènes) doit être ajouté si la fièvre persiste 4 jours après l’application du régime antibiotique.
Le traitement doit ensuite être adapté en fonction des résultats des cultures et de l'antibiogramme, en raison du risque de sélection de microorganismes résistants.
Un traitement antibiotique / antifongique peut être associé à l’utilisation de facteurs de croissance myéloïdes - tels que le G-CSF (facteur stimulant la formation de colonies de granulocytes) ou le GM-CSF (facteur stimulant la formation de colonies de granulocytes-macrophages) - qui favorisent la différenciation des facteurs de croissance. précurseurs des neutrophiles et activent la mobilisation dans la moelle osseuse des cellules souches.
Parfois, il peut être utilisé pour influencer la production, la distribution et la destruction des neutrophiles, des vitamines, des immunoglobulines, des médicaments immunosuppresseurs, des corticostéroïdes et des transfusions de granulocytes.
