Athérome ou plaque athérosclérotique - Comment et pourquoi se former

généralité

Qu'est-ce qu'un ateroma?

L'athérome, mieux connu sous le nom de plaque d'athérosclérose, est défini comme une dégénérescence des parois artérielles due au dépôt de plaques formées essentiellement de tissu adipeux et cicatriciel.

complications

Une artère remplie de lipides et de tissus fibreux perd de son élasticité et de sa résistance, est plus susceptible de se rompre et réduit sa lumière interne, obstruant le flux sanguin. De plus, en cas de rupture de l'athérome, des processus de réparation et de coagulation sont établis, pouvant conduire à une occlusion rapide des vaisseaux (thrombose) ou générer des embolies plus ou moins graves si un fragment de l'athérome se détache et est poussé - comme un errant - en banlieue, avec le risque - si les phénomènes fibrinolytiques n’interviennent pas à temps - d’obstruer un vaisseau artériel en aval.

À la lumière de cette description, il est clair que les plaques athérosclérotiques - bien qu’elles soient asymptomatiques même pendant des décennies - donnent souvent lieu à des complications, généralement à partir de la fin de l’âge adulte, telles que: angine de poitrine, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, gangrène.

L'athérome est l'expression typique d'une maladie inflammatoire chronique appelée athérosclérose, principale cause de maladie cardiovasculaire, qui, à son tour, du moins dans les pays industrialisés, est la principale cause de décès parmi la population.

Structure des vaisseaux artériels

Il est largement reconnu qu'un régime alimentaire riche en graisses animales (saturées) et en cholestérol, ainsi que de surpoids et d'obésité, de tabagisme et de sédentarité, constitue l'un des principaux facteurs de risque de la maladie athéroscléreuse.

Pour comprendre comment se forme un athérome, il faut d’abord brosser brièvement l’histologie des parois artérielles, qui sont formées de trois couches:

• l'intime, avec ses 150-200 micromètres de diamètre, est la couche la plus profonde ou la plus profonde du vase, celle en contact étroit avec le sang; il est principalement constitué de cellules endothéliales délimitant la lumière du vaisseau constituant l'élément de contact entre le sang et la paroi artérielle
• la tunique moyenne, de 150-350 micromètres de diamètre, est composée de cellules musculaires lisses, mais également d'élastine (qui confère de l'élasticité au vaisseau) et du collagène (composant structural)
• l'adventice représente la couche la plus externe de l'artère; 300-500 micromètres de diamètre, contient du tissu fibreux et est entouré de tissu conjonctif périvasculaire et de graisse épicardique.

Les lésions athérosclérotiques affectent principalement les grandes et moyennes artères, où prédominent les tissus élastiques (en particulier les grandes artères) et les muscles (en particulier les moyennes et petites artères). De plus, ils ont tendance à se développer dans des régions prédisposées, telles que des points de ramification des artères caractérisés par un flux sanguin turbulent, préservant ainsi les segments adjacents. Le processus athérosclérotique commence très tôt, à partir de l'adolescence (problème d'obésité chez l'enfant) ou du début de l'âge adulte.

Biologie de l'athérome

Le processus athérosclérotique commence à partir des cellules endothéliales, puis de la couche la plus interne du vaisseau artériel.

Considérer le tissu endothélial comme un simple revêtement de vaisseaux est très réducteur, à tel point qu'aujourd'hui l'endothélium est considéré comme un véritable organe capable de traiter de nombreuses substances actives capables de moduler l'activité non seulement des différentes structures de la paroi vasculaire., mais aussi des cellules sanguines et des protéines du système de coagulation qui entrent en contact avec la surface de l’endothélium. Ces substances actives sont en partie libérées à proximité immédiate (sécrétion de paracrine), exerçant leurs effets sur la paroi vasculaire, et en partie dans le sang (sécrétion endocrinienne) pour exercer leur action à distance (par exemple oxyde nitrique et endothéline). ; d'autres adhèrent encore à la surface des cellules endothéliales en exerçant leur action par contact direct, comme c'est le cas pour les molécules d'adhésion des leucocytes ou celles qui influencent la coagulation.

• nous ne devons pas considérer l’artère comme un simple conduit qui garantit le transport du sang là où il est nécessaire. Nous devons plutôt l’imaginer comme un organe dynamique et complexe, composé de différents acteurs cellulaires et moléculaires

En résumé, l'endothélium est le pivot métabolique de la paroi vasculaire, au point de réguler la prolifération cellulaire, les phénomènes inflammatoires et les processus thrombotiques. Pour cette raison, le tissu endothélial joue un rôle essentiel dans la régulation de l'entrée, de la sortie et du métabolisme des lipoprotéines et d'autres agents pouvant participer à la formation de lésions athérosclérotiques.

Etapes de la formation et de la croissance de l'athérome

Le processus de formation et de croissance de l’athérome, qui, comme nous l’avons vu, se développe au cours d’années, voire de décennies, comprend plusieurs étapes que nous décrivons ci-dessous:

• Adhésion, infiltration et dépôt de particules de lipoprotéines LDL dans l'intima de l'artère; ce dépôt s'appelle stria lipidica ("ligne grasse") et est principalement lié à l'excès de lipoprotéines LDL (hypercholestérolémie) et / ou au défaut de lipoprotéines HDL. L’oxydation des protéines LDL joue un rôle majeur dans les processus initiaux de formation de l’athérome
  • Rappelons-nous comment l’oxydation des LDL peut être favorisée par les radicaux libres formés à la suite de la fumée de cigarette (activité réduite du glutathion peroxydase), de l’hypertension (augmentation de la production d’angiotensine II), du diabète sucré (produits de glycosylation avancés présents) chez les diabétiques), altérations génétiques et hyperhomocystéinémie; inversement, les espèces réactives de l'oxygène sont inactivées par les antioxydants utilisés dans l'alimentation, tels que les vitamines C et E, et par les enzymes cellulaires telles que la glutathion peroxydase.
• Le processus inflammatoire déclenché par le piégeage et l'oxydation des lipides LDL, entraînant des lésions endothéliales, conduit à l'expression de molécules d'adhésion sur la membrane cellulaire et à la sécrétion de substances biologiquement actives et chimiotactiques (cytokines, facteurs de croissance, radicaux). free), qui ensemble favorisent le rappel et l'infiltration ultérieure de leucocytes (globules blancs), avec transformation des monocytes en macrophages;
  • on se souvient comment l'oxyde nitrique (NO) produit par les cellules endothéliales, outre les propriétés vasodilatatrices bien connues, présente également des propriétés anti-inflammatoires locales, limitant l'expression des molécules d'adhésion; pour cette raison, il est actuellement considéré comme un facteur de protection contre l'athérosclérose. L’activité physique s’est révélée capable d’accroître la synthèse de l’oxyde nitrique. Dans d'autres études, cependant, en réponse à un exercice physique aigu, une réduction de l'adhésion endothéliale de leucocytes a été démontrée, alors qu'il était connu depuis longtemps qu'un exercice physique régulier était associé à une concentration plus faible de protéine C-réactive (thermomètre). d'inflammation) au repos. Plus généralement, l'exercice physique prévient et corrige certaines affections à risque d'athérosclérose, telles que l'hypertension, l'hyperglycémie et la résistance à l'insuline. Il augmente également les taux de HDL et améliore les systèmes antioxydants endogènes, empêchant ainsi l'oxydation des LDL et leur dépôt dans les artères.
• Les macrophages phagocytent les LDL oxydées en accumulant les lipides dans leur cytoplasme et en se transformant en cellules spumeuses riches en cholestérol. Jusqu’à ce stade - bien qu’il s’agisse d’une lésion (purement inflammatoire) précurseur de plaques athéroscléreuses - la strie lipidique peut se dissoudre. En fait, seule l'accumulation de lipides, libres ou sous forme de cellules spumeuses, s'est produite. Dans les phases suivantes, l'accumulation de tissu fibreux conduit à la croissance irréversible de l'athérome lui-même.

• Si la réponse inflammatoire ne parvient pas à neutraliser ou à éliminer efficacement les agents nocifs, elle peut se poursuivre indéfiniment et stimuler la migration et la prolifération de cellules musculaires lisses, qui migrent de la tunique moyenne vers la matrice extracellulaire productrice intime qui agit comme un échafaudage structural du plaque athérosclérotique (athérome). Si ces réponses continuent plus loin, elles peuvent provoquer un épaississement de la paroi artérielle: la lésion fibrolipidique remplace la simple accumulation lipidique des phases initiales et devient irréversible. Le vaisseau, quant à lui, répond par un processus appelé remodelage compensatoire, en essayant de remédier à la sténose (rétrécissement induit par la plaque), en se dilatant graduellement de manière à maintenir la lumière des vaisseaux intacte.

• La synthèse de cytokines inflammatoires par les cellules endothéliales agit comme un stimulant pour les cellules immunocompétentes telles que les cellules T, les monocytes et les plasmocytes, qui migrent du sang et se multiplient dans la lésion. À ce stade, on pense qu'avec l'agrandissement de la lésion, en raison du manque de nutriments et de l'hypoxie, les cellules musculaires lisses et les macrophages peuvent subir l'apoptose (mort cellulaire), avec dépôt de calcium sur les résidus de cellules mortes et sur les lipides extracellulaires. Ainsi naissent les lésions athéroscléreuses compliquées.

• Le résultat final est la formation d'une lésion plus ou moins grande, constituée d'un noyau lipidique central (noyau lipidique) entouré d'une coiffe fibreuse (coiffe fibreuse), d'infiltrats de cellules immunocompétentes et de nodules de calcium. Il est important de souligner que, dans les lésions, il peut exister une grande variabilité dans l'histologie du tissu formé: certaines lésions athérosclérotiques apparaissent principalement denses et fibreuses, d'autres peuvent contenir de grandes quantités de lipides et de résidus nécrotiques, tandis que la plupart des combinaisons et variations de chacune caractéristiques. La distribution des lipides et du tissu conjonctif à l'intérieur des lésions détermine leur stabilité, leur facilité de rupture et leur thrombose, avec des effets cliniques conséquents.

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Causes

La pathogenèse des plaques d'athérosclérose décrite ci-dessus démontre que l'athérosclérose est une pathologie complexe dans laquelle participent divers composants des systèmes vasculaire, métabolique et immunitaire.

Par conséquent, il ne s’agit pas d’une simple accumulation passive de lipides à l’intérieur de la paroi vasculaire. Cependant, comme prévu, les plaques athérosclérotiques peuvent obstruer la lumière vasale, même à 90%, sans présenter de signes évidents sur le plan clinique. Les problèmes, assez graves, commencent lors de la croissance rapide d'un caillot sanguin (thrombus) à la suite de la rupture de la capsule fibreuse ou de la surface endothéliale, ou du saignement des microvaisseaux à l'intérieur de la lésion. Les thrombi, formés à la surface ou à l'intérieur de la lésion, peuvent provoquer des événements aigus de deux manières:

1) peut s'agrandir in situ jusqu'à ce que le vaisseau soit complètement bloqué, bloquant ainsi le flux sanguin depuis le point de développement de la plaque;

2) peut se détacher du site de la lésion et suivre la circulation sanguine jusqu'à ce qu'elle s'arrête dans un petit vaisseau ramifié, empêchant ainsi la circulation du sang à partir de ce point.

Ces deux événements empêchent l'oxygénation correcte des tissus, induisant leur nécrose. L'occlusion vasculaire peut également être favorisée par un vasospasme induit par la libération de cellules endothéliales par les cellules endothéliales.

De plus, l'affaiblissement de la paroi du vaisseau peut entraîner une dilatation généralisée de l'artère, ce qui, au fil des ans, peut entraîner la formation d'un anévrisme.

Pour résumer, en simplifiant au maximum le concept, la formation d’athéromes est la conséquence de trois processus:

1. l'accumulation de lipides, principalement de cholestérol libre et d'esters de cholestérol, dans l'espace sous-endothélial des artères;
2. l'établissement d'un état inflammatoire avec infiltration de lymphocytes et de macrophages qui, en engloutissant les lipides accumulés, deviennent des cellules spumeuses (cellules spumeuses);
3. migration et prolifération des cellules musculaires lisses