généralité
L'histmocèle est une maladie cicatricielle résultant d'une césarienne .
Plus précisément, il s'agit d'une formation sacculaire, semblable à une hernie ou à un diverticule, qui se développe dans la paroi de l'utérus, à partir de la plaie chirurgicale résultant de l'incision pratiquée pour faciliter la naissance d'un enfant .
L'histocèle peut causer diverses affections, telles que des douleurs pelviennes et une perte de sang post-menstruelle atypique, la stérilité ou la difficulté à entreprendre une autre grossesse.
Dans les cas symptomatiques, vous pouvez intervenir avec un traitement médicamenteux ou une chirurgie.
quoi
L'histocèle est l'une des complications pouvant survenir après une césarienne .
En détail, il s’agit d’un diverticule sacciforme ou d’une hernie qui se développe dans la région située entre le canal cervical et l’ isthme, également appelé orifice utérin interne (c’est-à-dire, dans l’incision faite pour extraire l’enfant, puis suturé au délai de livraison).
Istmocele: apparence et caractéristiques
- L'isthmocèle apparaît comme un creux ou une interruption de la plicature de l'orifice utérin interne. Ce défaut prend la forme d'un sac ou d'une poche recouvert d'une muqueuse lisse, mince et translucide. L'histocèle est richement vascularisée à partir du tissu sous-jacent.
- Du mucus cervical et du sang menstruel peuvent s'accumuler à l'intérieur de l' isthmocèle .
Note importante
Il n’existe pas encore de définition unique et partagée pour décrire l’isthmocèle. Pour cette pathologie, de nombreux termes ont été adoptés, tels que hernie, diverticule, sac, coin, amincissement, cicatrice, etc. A cela s’ajoute un manque de consensus sur les critères de diagnostic identifiés jusqu’à présent. Quoi qu’il en soit, bien qu’il s’agisse d’une pathologie «émergente», l’isthmocèle n’est pas une complication à sous-estimer.
Causes
L'isthmocèle est une altération de la paroi des parois utérines, semblable à une hernie ou à un diverticule.
La maladie survient plus souvent dans la paroi frontale de l'isthme utérin ou du canal cervical, en correspondance avec la ligne de suture mise en place après une césarienne . L'isthmocèle peut être interprété, donc comme un défaut de cicatrisation.
L'étiopathogenèse de l'isthmocele est actuellement inconnue, mais plusieurs facteurs ont été identifiés qui peuvent contribuer à causer cette complication.
Istmocele: quand est-il présenté?
L'histocèle est plus susceptible de se produire chez les femmes qui ont eu une ou plusieurs césariennes: au moment où l'incision a été pratiquée, il se produit une perte ou un amincissement de l'endomètre. Cependant, au début de cette pathologie, les connexions avec d'autres types d'interventions telles que le curetage ne sont pas exclues.
Césarienne: points clés
- L'accouchement par césarienne est une intervention mise en œuvre pour faciliter la naissance d'un enfant. Le médecin fait une incision chirurgicale dans la paroi de l' abdomen et de l' utérus de la femme enceinte, puis extrait le fœtus du ventre de la mère. Cette option est choisie uniquement lorsqu'elle est considérée comme plus sûre pour la future mère ou l'enfant, par rapport à un accouchement vaginal naturel.
- L'opération est réalisée après l'administration d'une anesthésie qui peut être spinale, épidurale ou générale. La césarienne s’étend sur environ 8-15 cm, dans le sens longitudinal (c’est-à-dire en correspondance de la ligne centrale de l’abdomen à partir du pelvis) ou transversal (au-dessus du pubis).
- L'accouchement par césarienne peut être volontaire (c'est-à-dire programmé en fin de gestation, avant le travail) ou dans des conditions d'urgence (lorsque la santé de la mère et de l'enfant est en danger immédiat).
- Après quelques semaines, la plaie résultant de l'incision chirurgicale régresse naturellement. Au fil du temps, si elle est gérée avec soin, la cicatrice césarienne se transforme en un signe subtil, presque imperceptible. D'autres fois, ce qui reste de la coupe peut évoluer en chéloïde ou poser d'autres problèmes, tels que des hernies ou des adhérences, qui la rendent particulièrement gênante.
Isthmocele: facteurs de risque
Les facteurs pouvant favoriser l'apparition de la maladie sont différents et comprennent:
- Matériel et technique de la suture utérine (par exemple, suture simple / double couche, fils à résorption lente, suture ischémique, etc.);
- Pré-accouchement de la césarienne / nombre de césariennes;
- Discordance entre les marges supérieure et inférieure de l'incision hystérotomique;
- Résorption anormale de la suture;
- Mauvaise contractilité du muscle utérin autour de la cicatrice de la césarienne;
- Rétroversion de l'utérus;
- Complications opératoires lors d'une césarienne;
- Inflammation et / ou infection de la cicatrice par césarienne;
- L'obésité ou l'embonpoint;
- Âge maternel inférieur à 30 ans;
- Durée du travail supérieure à 5 heures et dilatation cervicale supérieure à 5 cm avant l'accouchement par césarienne;
- Utilisation d'ocytocine.
Istmocele: quelle est sa fréquence?
Environ 25 à 30% des femmes (1: 4) qui ont accouché par césarienne se forment d'isthmocele.
Istmocele: siège
La localisation de l'isthmocèle semble être corrélée au moment où la césarienne a été réalisée, par rapport au travail d'accouchement:
- Dans le cas d' une césarienne programmée (en dehors du travail), il est intéressant de noter que l'isthmocèle a généralement une localisation élevée, c'est -à- dire cervico-isthmique .
- Chez les femmes qui subissent une césarienne d'urgence (au début du travail), le site de l' isthmocèle est cervical et donc inférieur . dans ce cas, la localisation du défaut est plus ou moins basse, en fonction du degré de dilatation atteint par le col .
Symptômes et Complications
Dans certains cas, l'isthmocèle est asymptomatique et est donc détecté accidentellement lors d'examens postnatals, tels qu'un examen gynécologique ou une échographie transvaginale.
Dans la plupart des cas, toutefois, la présence du trouble est signalée par:
- Flux menstruels abondants (hyperménorrhée);
- La dysménorrhée ;
- Douleurs pelviennes (surtout avec localisation sus-pubienne);
- Douleur pendant les rapports sexuels .
Pendant la menstruation, le sang peut s'accumuler dans l'isthmocele. Cela implique un relâchement de la formation sacculaire, avec possibilité de saignements utérins anormaux au cours de la période post-menstruelle (PAUB) . Dans ce cas, la perte de sang est nauséabonde et rouge noirâtre. Le sang menstruel qui s'installe et reste dans l'isthmocèle contribue également à provoquer une inflammation .
Les conséquences possibles de l'isthmocèle comprennent:
- Stérilité secondaire (la capacité réduite à concevoir dépend de divers facteurs, tels que l’inflammation chronique, la difficulté du passage des spermatozoïdes par le col ou les modifications du mucus pour la rétention de sang menstruel);
- Grossesse ectopique sur cicatrice césarienne ;
- Placenta anormal (placenta previa ou accreta);
- Déhiscence de la cicatrice (rupture de l'utérus).
La présence de l'istmocèle prédispose à d'autres pathologies, notamment:
- adénomyose;
- endométriose;
- Formation d'abcès.
De plus, l'isthmocèle augmente le risque de complications si le patient est soumis à diverses procédures gynécologiques (par exemple, positionnement du DIU, interventions, utilisation d'utérotoniques, etc.).
diagnostic
L'histmocèle est généralement identifiée lors d'une échographie ou d'une hystéroscopie transvaginale. D'autres tests utiles pour la définition de la maladie et la planification du traitement peuvent être l'hystérosalpingographie et la résonance magnétique.
Échographie transvaginale
L'échographie transvaginale est la technique de diagnostic avec laquelle on trouve le plus souvent l'isthmocèle. En correspondance de la césarienne, des saillies de la paroi utérine (vers l'intérieur ou l'extérieur) ou de la collecte de sang peuvent être détectées. Dans certains cas, l'isthmocèle est décrit comme une zone triangulaire ou une masse entre la vessie et le segment utérin inférieur.
hystéroscopie
L'hystéroscopie est un autre outil de diagnostic utilisé pour évaluer l'isthmocèle. Cette enquête permet non seulement de vérifier la présence de la cicatrice de la césarienne par observation directe, mais également de définir ses caractéristiques, telles que la taille et la présence de phlogose concomitante.
À l'hystéroscopie, l'isthmocèle apparaît comme une poche bombée, généralement entourée d'un anneau fibreux.
L'exécution de l'examen nécessite beaucoup de soin pour ne pas endommager l'utérus ou la vessie, en particulier si peu de temps s'est écoulé depuis l'accouchement.
traitement
Le traitement par histocèle est indiqué chez les patients symptomatiques. La gestion de la maladie implique à la fois des mesures pharmacologiques et des interventions chirurgicales afin de limiter ou d'éviter toute complication.
Le choix du traitement dépend de l'emplacement de l'isthmocèle, de la taille de la poche et des troubles signalés par le patient.
médicaments
Lorsque la formation sacculaire est petite, le traitement est pharmacologique et repose sur l'administration d'une pilule œstrogène-progestatif . Cette combinaison d'hormones régule le flux menstruel, aidant ainsi à restaurer l'épaisseur de l'endomètre dans des conditions normales, résolvant ainsi le problème.
Si, après environ six mois, aucune amélioration n’est constatée, il sera toutefois conseillé de procéder par chirurgie.
chirurgie
Si l'isthmocèle atteint une taille considérable, le traitement indiqué est chirurgical.
Les options de traitement d'histocèle comprennent:
- Hystéroscopie opératoire : résection du tissu cicatriciel entourant le défaut de la paroi utérine;
- Laparoscopie : excision du tissu fibreux et suture double couche ou marges détachées;
- Procédure avec accès vaginal : incision de la cicatrice et suture par insertion d'un petit instrument dans le canal vaginal;
- Approche combinée : procédure laparascopico-vaginale.
Lorsque cela est réalisable, l’approche de premier choix est généralement l’ histologie hystéroscopique, car elle permet d’obtenir de meilleurs résultats que d’autres techniques. Cette intervention enlève les bords du sac et les aligne sur les tissus environnants, ce qui permet dans la plupart des cas de corriger la formation de cicatrice (environ 80%) et de résoudre complètement les symptômes de cette pathologie.
