généralité
L'azoospermie consiste en l'absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat masculin. Cette anomalie, qui représente l'une des causes les plus graves d' infertilité, peut être causée par:
- Obstruction des voies séminales qui, à partir du testicule, conduisent les spermatozoïdes à l'extérieur (azoospermie obstructive).
- Déficits de production du testicule (azoospermie secrète ou non obstructive).
Si le patient souhaite procréer, le sperme récupéré du testicule par une aiguille à biopsie ou un prélèvement chirurgical peut être micro-injecté dans l'ovule de la femme dans le cadre d'un traitement médical de procréation .
quoi
L'azoospermie est une anomalie du liquide séminal caractérisée par l'absence totale de cellules gamètes mâles. Ce trouble implique des conséquences évidentes sur la fertilité.
Si la production de sperme est nulle, l'homme ne peut pas procréer, à l'exception de l'utilisation de techniques de procréation médicalement assistée.
Le pourcentage de sujets infertiles présentant une image d'azoospermie se situe autour de 10-15%.
Le système reproducteur masculin est un système complexe constitué d'organes internes (prostate, vésicules séminales et urètre proximal) et d'organes externes (pénis et urètre distal, scrotum et testicules).
L'ensemble du système fonctionne sous le contrôle des androgènes, en particulier de la testostérone, sous la surveillance des réseaux nerveux hypophysaires, adrénergiques et cholinergiques. L'équilibre entre les hormones et les signaux nerveux est essentiel pour que tout fonctionne correctement.
Types d'azoospémie
L'azoospermie peut être distinguée en deux catégories: obstructive et secrète.
AZOOSPERMIE OSTRUCTIVE OU EXCITORIALE
Dans les cas d'azoospermie obstructive, les voies séminales sont absentes ou bloquées.
Bien que la production de spermatozoïdes dans les testicules (spermatogenèse) soit normale, le véritable problème réside dans le "passage" des mêmes gamètes mâles du testicule à la sortie des canaux de la prostate.
L'obstruction des voies séminales peut se produire au niveau de l'épididyme ou du canal déférent et des éjaculateurs. Ce dysfonctionnement peut être:
- Congénitale, présente à la naissance;
- Acquis, à la suite d'un traumatisme, des conséquences cicatricielles de maladies infectieuses ou d'une chirurgie avec ligature volontaire ou accidentelle du canal déférent.
L'obstruction des voies séminales est généralement associée à un volume testiculaire normal et à un cadre hormonal (FSH, LH et testostérone) dans les limites de la normalité.
AZOOSPERMIE NON OSTRUCTIVE OU SECRETIVE
L'azoospermie secrète consiste en l'absence de production de sperme par le testicule, en l'absence d'obstruction des voies séminales. Seulement dans certains cas, dans le tissu testiculaire des sujets affectés par le trouble, il est possible de trouver des foyers isolés de spermatogenèse.
L'azoospermie sécrétoire peut également résulter de causes congénitales (cryptorchidie, syndrome de Klinefelter, aberrations et / ou délétions du chromosome Y), iatrogènes (chimiothérapeutiques), hormonales (hypogonadisme hypogonadotrope), traumatiques et / ou néoplastiques.
Ces cas sont généralement caractérisés par de petits testicules et des dosages hormonaux modifiés.
Causes
L'azoospermie peut être causée par de nombreux facteurs qui agissent directement sur le testicule, endommageant les cellules séminales ou altérant leurs processus de maturation.
L'azoospermie peut être due à des processus pathologiques qui affectent les structures par lesquelles le liquide séminal est acheminé vers l'extérieur (épididyme, canal déférent, etc.) et sont de nature à déterminer son obstruction ou son blocage.
Ces conditions incluent:
- Malformations congénitales;
- Inflammations (épididymite, prostatite, etc.);
- Processus infectieux (oreillons contractés après l'âge du développement, tuberculose génitale, gonorrhée, etc.);
- Interruption chirurgicale volontaire (à des fins contraceptives) ou complication d'autres interventions (par exemple, correction d'une hernie inguinale).
L'azoospermie peut également dépendre de la sclérose ou de l'atrophie testiculaire résultant de:
- Cryptorchidie (testicules retenus dans le canal inguinal);
- Orchite (inflammation du testicule);
- Varicocèle (gonflement inoffensif causé par l'élargissement des varices);
- trauma;
- Exposition à des températures élevées pendant de longues périodes (chaleur) et à des substances toxiques de toutes sortes.
La quantité insuffisante de spermatozoïdes peut également être une conséquence de l’hypothèse de médicaments cytotoxiques (par exemple, une chimiothérapie pour le traitement de la néoplasie), des traitements hormonaux et de la radiothérapie.
Les modifications de la spermatogenèse peuvent également être causées par des troubles du système endocrinien, tels que:
- Déséquilibres du système hormonal (axe hypothalamus-hypophyse-gonadique);
- Les maladies surrénales;
- hyperprolactinémie;
- hypogonadisme;
- Hypothyroïdisme.
Certaines anomalies malformatives congénitales, en revanche, impliquent l'absence complète de cellules germinales dans le testicule, comme dans le cas de:
- Syndrome de Klinefelter;
- Microdélections de parties du chromosome Y;
- Troubles de la différenciation sexuelle.
Symptômes, signes et complications
La symptomatologie de l'azoospermie dépend des causes qui en déclenchent.
En tout état de cause, ce dysfonctionnement compromet la fertilité du sujet. Cela ne signifie pas que vous ne pouvez pas avoir d'enfants de manière catégorique, car certains patients atteints d'azoospermie peuvent essayer de recourir à des techniques de procréation médicalement assistée.
diagnostic
Sur le plan clinique, l’azoospermie est définie comme l’absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat, documentée sur deux échantillons de sperme soumis à une centrifugation (spermiogramme).
L'évaluation des causes implique une procédure de diagnostic qui comprend les antécédents médicaux, l'examen physique, les examens de laboratoire et le diagnostic instrumental.
Anamnèse et examen objectif
Les recherches visant à déterminer les causes de l'azoospermie commencent par une anamnèse générale de l' homme, c'est-à-dire par la collecte de données importantes pour le médecin spécialiste.
En particulier, des informations sont recherchées concernant:
- Caractères généraux: âge, appartenance ethnique, taille et poids;
- Fréquence des relations sexuelles;
- Mode de vie (par exemple, si vous fumez ou que vous consommez de l'alcool);
- Infertilité primaire (si l'homme n'a jamais réussi à provoquer une grossesse);
- Infertilité secondaire (si, par le passé, l’homme a déjà induit une grossesse dans son compagnon actuel ou dans une relation antérieure).
L'anamnèse se termine par la recherche du possible:
- Maladies de l'appareil urogénital: es. cryptorchidie, traumatisme testiculaire, orchite, épididymite, prostatite et varicocèle;
- Maladies sexuellement transmissibles;
- Interventions chirurgicales antérieures sur le tractus génital;
- Chimiothérapies ou radiothérapies pour les maladies oncologiques;
- Utilisation de certains médicaments.
Le médecin devra également évaluer les antécédents familiaux du patient (cas d'infertilité, avortements, maladies génétiques, métaboliques et endocrinologiques, etc.).
Après les antécédents médicaux, le médecin procède à un examen objectif de l'appareil urogénital :
- Dans les formes d'azoospermie obstructives, le testicule présente et continue de produire des spermatozoïdes; lors de la visite, il existe des testicules caractéristiques de bon volume, souvent avec des épididymes dilatés.
- L'azoospermie sécrétoire est associée à la place de testicules caractérisés par un volume réduit.
Tests de laboratoire et diagnostics instrumentaux
En fonction des causes présumées d'une azoospermie, le médecin spécialiste décidera de procéder à une série de tests de laboratoire et à des tests de diagnostic instrumentaux appropriés.
Ces investigations approfondies permettent de définir le diagnostic correct et peuvent inclure:
- Tests hormonaux et microbiologiques;
- Recherche d'anticorps anti-spermatozoïdes;
- Échographie de la prostate et des vésicules séminales.
Si nécessaire, le médecin peut également soumettre le patient à une biopsie testiculaire, une cyto-aspiration avec une aiguille fine, une analyse génétique et un test de la fonction du sperme.
En cas d'azoospermie obstructive, les valeurs des hormones qui stimulent l'activité testiculaire (FSH pour la production de sperme et LH pour la production d'hormone sexuelle masculine) sont normales. Dans les formes sécrétoires, toutefois, le schéma hormonal est altéré, généralement avec des valeurs de FSH élevées et la constatation d'un calcul dans le testicule n'est pas rare à l'échographie.
Examen du liquide séminal (spermiogramme)
Le spermiogramme est le test qui évalue l'état de santé de l'éjaculat et des spermatozoïdes, tant au niveau macroscopique que microscopique.
Lors de l'examen du liquide séminal, en particulier, il est évalué:
- Volume;
- apparence;
- Fluidification et viscosité;
- pH;
- concentration;
- motilité;
- Morphology;
- Zones d'agglutination (c'est-à-dire agrégation qui doit être absente: la présence est généralement indicative d'infections ou de la présence d'autoanticorps);
- Présence de cellules immunitaires (leucocytes);
- Degré de maturation, nombre et mobilité des spermatozoïdes.
Généralement, au moins deux examens sont requis après trois mois.
Résultats possibles du spermiogramme | |
normozoospermia | L'éjaculat est normal, de même que les paramètres liés à la concentration, à la motilité et à la morphologie des spermatozoïdes. |
Normocinesi | Pourcentage normal de motilité et de qualité du mouvement des spermatozoïdes |
Oligospermie ou dyspermie | La concentration et la qualité globale des spermatozoïdes sont inférieures aux valeurs de référence |
Oligoposia | Faible quantité d'éjaculat |
oligozoospermie | Réduction de la concentration de sperme |
Cryptozoospermie | Présence de spermatozoïdes très rares dans l'éjaculat |
aspermie | Absence d'éjaculation |
azoospermie | Absence totale de sperme dans l'éjaculat |
dyskinésie | Altération qualitative de la motilité des spermatozoïdes |
asthenozoospermia | Pourcentage réduit de spermatozoïdes mobiles |
Acinésie (ou acinésie) | Absence complète de sperme mobile |
tératozoospermie | Augmentation du pourcentage de spermatozoïdes atypiques et anormaux |
Diagnostic histologique
Pour établir le diagnostic différentiel entre l'azoospermie obstructive et secrète, un prélèvement bilatéral de tissu testiculaire est nécessaire.
La récupération du sperme du testicule peut être effectuée selon différentes techniques chirurgicales:
- TESE (extraction de spermatozoïdes testiculaires) : extraction chirurgicale du tissu testiculaire;
- TESA (Testicular Sperm Aspiration) : aspiration percutanée de tubes séminifères à aiguille fine;
- PESA (Aspiration de spermatozoïdes percutanés ) : aspiration percutanée de spermatozoïdes de l'épididyme, avec une aiguille fine;
- MESA (Aspiration de spermatozoïdes microchirurgicaux) : aspiration de spermatozoïdes de l'épididyme par une incision chirurgicale.
Il convient de noter que la possibilité de prélever le sperme du testicule varie selon le type de diagnostic: chez les patients souffrant d'azoospermie obstructive, les spermatozoïdes sont collectés dans presque 100% des cas, tandis que chez les patients atteints de la forme sécrétoire, la récupération moyenne est variable.
thérapie
Azoospermie non obstructive
En cas d'obstruction du canal déférent ou de l'épididyme, le traitement de l'azoospermie vise la correction microchirurgicale définitive de la sténose, dans la mesure du possible. L'intervention consiste dans la recanalisation des voies séminales, à travers la réalisation d'un nouveau moyen de communication.
Si, malgré le traitement, les spermatozoïdes n'apparaissent pas dans l'éjaculat et si le patient souhaite concevoir un enfant, il est possible d'essayer de récupérer les gamètes directement du testicule ou de l'épididyme pour une procédure de procréation médicalement assistée . Le matériau ainsi collecté, après évaluation appropriée et préparation dans un sol biologique, sera cryoconservé dans de l'azote liquide.
Azoospermie sécrétoire
Les hommes atteints d'azoospermie secrète et motivés à avoir un enfant peuvent subir une recherche de sperme dans le parenchyme testiculaire. Les cellules séminales récupérées successivement peuvent ensuite être utilisées pour la technique de reproduction assistée par ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes).
