santé des voies urinaires

Pyélonéphrite aiguë: investigations diagnostiques

Quelle est la pyélonéphrite aiguë

La pyélonéphrite aiguë est une infection du rein et du tissu interstitiel du rein, à apparition rapide, qui touche généralement les jeunes femmes.

Plusieurs facteurs rendent l’accès et l’implantation subséquents d’agents pathogènes, généralement des bactéries, au niveau rénal: anomalies structurelles et fonctionnelles du tractus urinaire, altérations métaboliques, utilisation prolongée de cathéters, affaiblissement du système immunitaire, etc. La présentation de la maladie peut être minime ou grave et se caractérise généralement par de la fièvre, des douleurs lombaires, des nausées et des vomissements.

La pathologie nécessite une action immédiate: si elle n'est pas traitée correctement, une pyélonéphrite aiguë peut causer des lésions permanentes à l'organe et la bactérie peut se propager dans le sang, provoquant une infection qui se propage à l'organisme entier.

Le traitement de la pyélonéphrite aiguë comprend une antibiothérapie et nécessite souvent une hospitalisation.

diagnostic

Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë n'est pas toujours simple: il existe des différences dans la présentation clinique et dans la gravité de la maladie. En fait, il n'existe aucun ensemble cohérent de signes et de symptômes permettant d'identifier la maladie de manière spécifique (les symptômes pourraient également être liés à d'autres infections). des voies urinaires, telles que la cystite ou l'urétrite).

En milieu ambulatoire, le diagnostic de pyélonéphrite aiguë commence généralement par la collecte d'informations relatives aux antécédents médicaux du patient, ses antécédents et son examen physique, confirmés par les résultats d'une analyse d'urine, qui devrait inclure des analyses microscopiques. D'autres examens de laboratoire sont utilisés pour identifier la survenue de complications secondaires. En général, les études d'imagerie sont utilisées dans les cas suivants: présentation subclinique suspectée de la maladie, maladie atypique atypique ou insidieuse (progressive et généralement associée à un pronostic défavorable), résistance au traitement, nécessité de diagnostiquer soudainement l'apparition de complications secondaires graves (calculs rénaux, uropathie obstructive, abcès périrénal, etc.).

Pour ces raisons, les médecins doivent maintenir un indice de suspect élevé.

La présence d'une symptomatologie, caractéristique d'un processus infectieux, peut guider le diagnostic:

Symptômes de CHIARS, indicatifs d'une pyélonéphrite aiguë

Fièvre élevée, douleur lombaire, dysurie et implication de la fonction rénale dans l'examen objectif.

Certains symptômes pouvant causer un DIAGNOSTIC D'INCERTITUDE

L'apparition d'une infection rénale ne se produit parfois chez l'enfant qu'avec l'apparition de fièvre, mais est souvent associée à une inappétence, des douleurs abdominales, une asthénie et une urine malodorante. Chez le patient âgé, le seul symptôme peut être un vague sentiment de malaise.

L'enquête microbiologique (culture microbiologique de l'urine + examen microscopique direct) confirme la suspicion clinique dans tous ces cas.

Examen objectif

Votre médecin peut penser qu’une infection rénale est en cours en effectuant un examen physique complet. L'évaluation comprend le contrôle de paramètres cliniques, tels que: la fréquence cardiaque, la pression artérielle, le contrôle de la température et tout signe de déshydratation. Le patient souffrant de pyélonéphrite aiguë a généralement des douleurs lombaires (au niveau d'un ou des deux reins), qui se manifestent par une sensibilité marquée du rein à la palpation. Si le sujet concerné est une jeune femme, un examen pelvien peut également être utile.

Examens de laboratoire

Analyse d'urine : microscopie directe et culture microbiologique

Le diagnostic microbiologique est un outil fondamental pour fournir un diagnostic direct.

L'urine est l'échantillon typique dans lequel l'agent étiologique de la pyélonéphrite aiguë est étudié et doit être analysé par microscopie et par culture, même en cas de faible corrélation entre symptômes et bactériurie. La culture d'urine doit également être incluse dans le "dépistage" des patients à haut risque, tels que les femmes enceintes, les personnes âgées, les patients porteurs de cathéter, les sujets présentant des altérations anatomo-fonctionnelles du système urinaire et dans tous les cas de sepsis d'origine inconnue. . Nous rappelons également que la présence de bactéries dans l'urine (bactériurie) peut être "asymptomatique" et provoquer une récurrence de l'infection.

Afin d’obtenir des résultats fiables, l’échantillon d’urine doit être prélevé AVANT LE DÉBUT DE LA THÉRAPIE ANTIBIOTIQUE, afin d’éviter toute contamination: lors de la réalisation de l’échantillon, on utilise une technique intermédiaire, un cathétérisme ou une ponction sus-pubienne. compte tenu de la présence de la flore bactérienne résidant dans l'urètre et les zones adjacentes.

Microscopie directe

L’examen microscopique direct permet d’analyser une goutte d’urine fraîche, puis laissée à sécher et traitée selon la méthode de Gram (elle permet de distinguer les bactéries Gram-positives, qui conservent le colorant de base en prenant une couleur violette, de Gram-négatif) .

L’analyse des sédiments urinaires permet de mettre en évidence s’il existe une condition de pyurie (présence de matériel purulent dans l’urine), ainsi que de permettre l’identification éventuelle des leucocytes et leur quantification ( numération des leucocytes ).

Test d'urine rapide: jauge

Le test est effectué en plongeant les bandelettes réactives directement dans l'échantillon d'urine.

La jauge permet de réaliser rapidement des tests enzymatiques spécifiques afin de mettre en évidence l'activité enzymatique des leucocytes (estérase) et des bactéries (nitrate réductase, catalase, glucose oxydase).

L’examen permet de tester sur l’échantillon certains paramètres utiles au diagnostic de la pyélonéphrite aiguë:

  • La présence de nitrites, provenant de la transformation des nitrates effectuée par des germes pathogènes (si elle est positive, dépend de la présence d'une charge microbienne adéquate).
  • Leucocyte esterase (confirme la présence de globules blancs). Un résultat positif indique une possible infection des voies urinaires.
  • L'hématurie et la protéinurie, dans la pyélonéphrite aiguë, sont des paramètres présents en quantités modestes, mais indiquant la présence de sang et de protéines dans les urines.

Examen des cultures

L'échantillon d'urine est dilué et ensemencé sur un milieu de culture approprié pour la croissance d'espèces bactériennes qui, plus fréquemment, provoquent l'apparition d'une pyélonéphrite; la procédure vise à déterminer la charge bactérienne (UFC / ml). Le test de culture d'urine standard vise à détecter des micro-organismes non exigeants, tels que les entérobactéries, les bactéries à Gram négatif, les bactéries à Gram positif, Staphylococcus spp ., Streptococcus spp. et levures. Des analyses microbiologiques spécifiques permettent quant à elles d'identifier des agents pathogènes tels que les mycobactéries, les bactéries anaérobies, etc. Une bactériurie significative de la culture doit être évaluée selon diverses conditions et interprétée en fonction du cas individuel.

L' antibiogramme est associé à une culture d'urine positive , ce qui permet d'évaluer la sensibilité des agents pathogènes, qui interviennent dans l'infection, aux différents antibiotiques.

Le test de culture d’urine revêt donc une grande importance car il permet d’isoler le microorganisme responsable de l’apparition de la pyélonéphrite aiguë, de confirmer le diagnostic et de faciliter le choix du traitement approprié en fonction des caractéristiques du pathogène identifié.

Examen visuel

En cas de pyélonéphrite aiguë, l'urine est souvent trouble en raison de la présence de matériel purulent.

L'aspect opaque de l'échantillon peut être déterminé par la présence d'érythrocytes, de leucocytes, de bactéries, de cellules épithéliales ou de matériel amorphe.

D'autres tests peuvent supporter les résultats:

  • Recherche d'anticorps : réaction d'agglutination pour la détection d'anticorps anti-entérobactéries. La présence d'immunoglobulines de type A sécrétoires (IgA) est une indication d'une réponse locale et d'une infection en cours ou récente.
  • Test PAR (détermination de la puissance antibactérienne résiduelle): recherche de substances à activité antibactérienne (généralement certains médicaments ou produits chimiothérapeutiques).

Examen hématochimique

  • Culture de sang . Positif chez environ 12 à 20% des patients atteints de pyélonéphrite.
  • Numération sanguine, avec une numération globulaire complète et un intérêt particulier pour la détection de la leucocytose neutrophilique, typique des processus inflammatoires aigus.
  • Marqueurs inflammatoires : présence de protéine C réactive, vitesse de sédimentation érythrocytaire élevée (ESR).
  • Procalcitonine . Des études récentes l'identifient comme un marqueur biologique dans le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë chez les enfants de moins de deux ans.

Test de Farley

Le test est remarquable car il est toujours présent dans la littérature scientifique, mais aujourd'hui il est peu utilisé car il nécessite une manœuvre exigeante avec l'introduction d'un cathéter de Farley dans un système urinaire déjà infecté:

  • Un échantillon d'urine est prélevé via un cathéter et est mis en culture.
  • Ensuite, la vessie est vidée et traitée avec une solution contenant un antibiotique et des enzymes fibrinolytiques.
  • Cette solution est laissée dans la vessie pendant 30 minutes pour permettre l’élimination de la charge microbienne, avant d’être vidée et lavée avec du stérile physiologique.
  • La solution saline est éliminée de la vessie et 3 échantillons sont prélevés selon un intervalle de temps de 10, 20 et 30 minutes.

Si l'infection touche les reins, tous les échantillons seront positifs avec une augmentation progressive du titre (la charge bactérienne sera présente dans le premier échantillon prélevé, comme dans tous les suivants).

imagerie

L'imagerie diagnostique est utile en cas de preuve du tableau clinique, pour confirmer le diagnostic suspecté ou la présence de problèmes structurels. L'imagerie est obligatoire chez les patients atteints de pyélonéphrite récurrente et peut aider à identifier toute obstruction (exemple: calculs ou sténose).

La tomodensitométrie en spirale (TDM) est la meilleure investigation chez les patients adultes et peut être utilisée pour confirmer le diagnostic. La spirale de CT n'utilise pas d'agent de contraste et révèle un état pathologique modéré à grave (car les cas les moins graves peuvent être "normaux").

L' enquête par ultrasons permet d'identifier des abcès, des calculs rénaux ou une sténose.

Pour les enfants, le choix peut être entre l'échographie et la tomodensitométrie: la tomodensitométrie est plus sensible, mais la première est l'option la plus sûre pour le petit patient (il n'y a pas d'exposition aux radiations).

Actuellement, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est encore qu’une étude limitée dans l’évaluation de la pyélonéphrite aiguë, en raison des coûts et de la disponibilité. Chez l'adulte, l'IRM peut détecter une infection rénale, une obstruction des voies urinaires, des cicatrices et évaluer le système vasculaire rénal. De plus, l'imagerie par résonance magnétique, dans le cas d'un abcès périrénal, permet de mieux définir l'étendue de la pyélonéphrite par rapport à la tomodensitométrie.

La scintigraphie rénale au 99mTc-DMSA (produit radiopharmaceutique composé de technétium et d'acide dimercaptosuccinique localisé dans le cortex rénal) permet de détecter des anomalies anatomiques et fonctionnelles des reins au cours d'une pyélonéphrite aiguë (exemple: cicatrices, répartition de la fonction réelle, épidémies d'infection ...).

Biopsie rénale

La biopsie rénale identifie les signes histologiques de pyélonéphrite aiguë et est parfois utilisée pour exclure la nécrose capillaire ou la formation d'abcès dans le rein.

Prise en charge de la pyélonéphrite aiguë

Conditions nécessitant une hospitalisation

Les maladies graves de pyélonéphrite aiguë nécessitant une hospitalisation sont les suivantes:

  • la grossesse;
  • le diabète;
  • déshydratation sévère;
  • signes de septicémie (exemple: tachycardie, tachypnée, hypotension, etc.);
  • absence de réponse au traitement des soins primaires;
  • obstruction des voies urinaires;
  • oligurie (diminution de l'excrétion urinaire) ou anurie (absence d'émission d'urine);
  • suspicion de complications secondaires;
  • diagnostic incertain;
  • récurrence des symptômes, dès la fin de l’antibiothérapie.