généralité
La leucémie aiguë tend à devenir grave rapidement et doit donc être traitée le plus tôt possible. Si elle n'est pas traitée, la maladie est mortelle.
La thérapie dure plusieurs mois et nécessite une hospitalisation du patient, ainsi qu'un assainissement intense pour réduire le risque d'infections.
Traitement de la leucémie aiguë
Leucémie myéloïde aiguë (LMA)
Le traitement de la leucémie myéloïde aiguë repose principalement sur l'utilisation d'une chimiothérapie cytotoxique à haute dose et, si les conditions le permettent, sur la transplantation de cellules souches ou de la moelle osseuse . L'objectif du traitement est d'éradiquer la maladie (rémission complète) après que le patient a surmonté la période d'aplasie (insuffisance de la moelle osseuse), permettant ainsi à des cellules souches saines de repeupler la moelle.
La thérapie peut être schématisée avec le protocole suivant:
- Première phase d' induction de la rémission : basée sur l'utilisation de deux médicaments, la cytosine arabinoside (ARA-C, antiblastique) et la daunomycine (agent intercalant), dans le but de détruire rapidement les cellules leucémiques résistantes et de prévenir les rechutes précoces .
- Traitement postérieur à la rémission : une fois la rémission complète obtenue, le patient subit un traitement de consolidation et d' entretien . Pour certaines formes de LMA, les facteurs de croissance peuvent également être utilisés pour augmenter la formation de cellules sanguines.
Dans la leucémie promyélocytaire, un sous-groupe du LMA, la thérapie avec l'acide tout-trans-rétinoïque (ATRA), les dérivés acides de la vitamine A) combinés à la chimiothérapie s'est révélée prometteuse.
Résultats de la thérapie
en général, une rémission complète peut être obtenue chez environ 70% des patients atteints de LMA. Les meilleurs taux de réponse au traitement (jusqu'à 85%) sont obtenus chez les patients de moins de 60 ans et une myélodysplasie sans précédent.
Les échecs du traitement de chimiothérapie pour la leucémie myéloïde aiguë sont principalement attribués à deux facteurs: la leucémie résistante et le décès par infection ou par saignement. Ces conséquences sont plus contrôlables que par le passé, suite à l'amélioration du traitement de soutien transfusionnel et du traitement antibactérien et antifongique. Le taux de mortalité est étroitement lié à l'âge, avec une survie à cinq ans d'environ 50% des enfants et d'environ 20% des adultes de moins de 60 ans.
Leucémie lymphatique aiguë (LLA)
Pour les patients, les traitements sont modélisés sur des critères pronostiques identifiés sur la base de la caractérisation immunologique et cytogénétique. En général, en ce qui concerne le contrôle spécifique de la prolifération leucémique, les patients sont traités selon différentes phases.
Première phase de traitement
- Thérapie d' induction : la cortisone est suivie, suivie d'une chimiothérapie cytostatique intensive (association d'une triade de médicaments comprenant la vincristine, la prednisone et les anthracyclines, couramment associés à la L-asparaginase).
- Traitement de consolidation / intensification : le but est de contrôler la maladie résiduelle minimale et d’éviter les récidives avec ARA-C et le méthotrexate. La thérapie d'induction et de consolidation dure plusieurs mois, au cours desquels le patient est admis à l'hôpital. Souvent, pour prévenir et traiter les localisations méningées des cellules leucémiques, une chimiothérapie locale ou une irradiation crânienne et / ou des ganglions lymphatiques affectés sont également nécessaires. Dans les formes LLA à chromosome positif de Philadelphie, les patients peuvent également être traités avec des inhibiteurs de la tyrosine-kinase (exemple: Imatinib, Dasatinib, etc.).
Deuxième phase de traitement
- Traitement d'entretien : traitement conventionnel au cytostatique, à la 6-mercaptopurine (6-MP) et au méthotrexate, d'une durée d'environ un an et demi et qui peut, dans la plupart des cas, être réalisé en ambulatoire. Dans d'autres cas, une chimiothérapie à haute dose ou une irradiation corporelle totale suivie d'une greffe de tige ou de moelle osseuse est envisagée.
- Transplantation de moelle osseuse : la procédure s’adresse principalement au traitement des patients à risque, lors de la première rémission complète. Les patients à faible risque atteints de LLA peuvent utiliser ce traitement en seconde rémission. En général, la greffe de moelle allogénique est préférée car la forme autologue ne montre pas de différences significatives par rapport à la chimiothérapie seule.
Résultats de la thérapie
Chez les enfants, il est possible d’obtenir une rémission complète dans 90 à 95% des cas et probablement de guérir dans environ deux tiers des cas. Chez l'adulte, les résultats sont relativement plus faibles (70% de rémissions complètes).
Leucémie chronique
En général, le traitement des leucémies chroniques est moins intensif et radical que le traitement des leucémies aiguës, mais dure plus longtemps. La plupart des traitements peuvent être administrés en ambulatoire (par voie orale ou intraveineuse).
Il n'est pas possible d'empêcher complètement la progression de la maladie, mais un traitement peut aider à contrôler la maladie et allonger considérablement la phase chronique.
La guérison de la leucémie chronique est possible dans de rares cas et uniquement si une chimiothérapie à haute dose est utilisée avec une greffe ultérieure de cellules souches ou de moelle osseuse.
Leucémie myéloïde chronique (LMC)
Le traitement de la leucémie myéloïde chronique devrait commencer relativement tôt.
Selon la situation et le tableau clinique, les patients sont traités, pendant plusieurs années, avec:
- Inhibiteurs de la tyrosine kinase (par exemple: Imatinib, Nilotinib ou Dasatinib): ils agissent spécifiquement sur les cellules leucémiques. Ils inhibent l'activité de la tyrosine kinase de la protéine de fusion BCR / ABL, bloquant le site de liaison avec l'ATP, entraînant un arrêt prolifératif et l'induction de l'apoptose dans les cellules leucémiques. L'introduction de ces médicaments et la démonstration de leur efficacité ont modifié l'algorithme thérapeutique des patients, induisant des réponses cytogénétiques et moléculaires complètes et persistantes au fil du temps (80 à 90% des cas).
- Interféron (IFN), associé ou non à la cytosine arabinoside : les protocoles utilisant l’IFN permettent, chez certains patients, d’allonger la phase chronique et d’induire des réponses complètes dans 10-30% des cas, mais il n'est pas toléré par 20% des patients et est inefficace en phase accélérée ou blastique.
- Chimiothérapie avec des cytostatiques ou des médicaments antiblastiques classiques (par exemple, le busulfan): utilise des agents chimiothérapeutiques, tels que l'hydroxyurée, la 6-mercaptopurine et la 6-thioguanine, spécifiques du cycle cellulaire (ou d'une phase particulière) afin de réduire suffisamment rapidement la masse néoplasique.
- Une chimiothérapie à haute dose, similaire à celle utilisée pour les leucémies aiguës, a été proposée dans le but d'éradiquer les cellules cancéreuses.
- La greffe de cellules souches (ou moelle osseuse) : il s’agit sans aucun doute de la seule procédure thérapeutique capable d’éradiquer le clone Ph +, mais elle reste lourde de toxicité et n’est donc recommandée que pour les patients atteints de LMC résistante aux inhibiteurs de la tyrosine kinase et / ou aux stades avancés de la maladie.
Leucémie lymphatique chronique (LLC)
Le traitement de la LLC doit prendre en compte les facteurs de risque présents au moment du diagnostic.
Le but de la thérapie est dans la plupart des cas de type confiné et non-éradiquant.
Les stratégies de chimiothérapie thérapeutique incluent, parmi les molécules les plus actives, des agents alkylants tels que le cyclophosphamide et le chlorambucil . La thérapie alkylante s'est avérée efficace pour déterminer une rémission partielle ou complète de la maladie dans 45 à 86% des cas.
Une autre classe de médicaments est celle des analogues de la purine . La fludarabine s’est avérée la molécule la plus efficace, avec une rémission allant de 70 à 80%, dont environ 30% est complète. La fludarabine est myélo- et immunosuppressive et est considérée comme le médicament de première intention dans le traitement des patients de moins de 65 ans et en bon état général. Si le patient est âgé ou en mauvais état général, l’utilisation d’agents alkylants est évaluée, car ces médicaments entraînent moins d’effets secondaires.
Chez les patients plus jeunes, en particulier lorsque les traitements standard ne promettent pas un bon pronostic, on peut penser à des alternatives thérapeutiques plus agressives telles que la transplantation autologue ou allogénique . La transplantation allogénique semble être potentiellement curative, en particulier si le traitement est appliqué avant que les patients aient présenté une chimiorésistance.
Enfin, une importante modalité de traitement consiste en des anticorps monoclonaux dirigés contre les antigènes exprimés sur la membrane lymphocytaire de la leucémie lymphatique chronique. Ces anticorps monoclonaux agissent en induisant une lyse cellulaire à médiation par le complément, une cytotoxicité dépendante des anticorps et une apoptose après une interaction spécifique spécifique à un antigène.
Quelques exemples sont représentés par les anticorps monoclonaux suivants:
- Alemtuzumab - reconnaît CD52, une molécule exprimée par les lymphocytes T et B à différents stades de développement;
- Rituximab - dirigé contre CD20, antigène exprimé sélectivement par les lymphocytes B
Thérapie de première ligne de LLC- Stade initial : les patients doivent être surveillés sans traitement jusqu'à l'apparition des premiers signes de progression (hypertrophie des ganglions lymphatiques ou de la rate, dégradation du sang, etc.). Un traitement précoce s’avère incapable de prolonger la survie de ces sujets leucémiques. S'il existe des facteurs de risque, le traitement médicamenteux associe: fludarabine ± cyclophosphamide ± rituximab. Chez les patients plus jeunes, dans certaines circonstances, une greffe de tige ou de moelle osseuse peut être envisagée après une chimiothérapie à haute dose / une irradiation totale du corps.
- Stade intermédiaire : s’ils ne présentent aucun signe clinique significatif, les patients doivent être surveillés pendant 4 à 6 mois ou plus. Si des signes de progression apparaissent, un traitement approprié doit être choisi en tenant compte de l'âge, de l'état du patient et de l'espérance de vie. Par exemple, si le patient a 65 ans: chlorambucil / cyclophosphamide ± rituximab.
- Stade avancé : ils doivent subir une chimiothérapie agressive et, dans certains cas, une leucaphérèse ou une radiothérapie totale du corps.
Ligne SECOND CONDITION de la LLC
Le traitement de deuxième intention, destiné aux patients présentant des rechutes, est en partie différent et son succès dépend de facteurs tels que le stade clinique, le pronostic négatif, le nombre de traitements antérieurs et le caractère réfractaire du dernier traitement.
Résultats de la thérapie
Le pronostic des patients atteints de LLC est très variable: la survie varie de quelques mois à quelques décennies. Certains sujets leucémiques ont une évolution clinique agressive et une évolution difficile à contrôler, tandis que d'autres restent asymptomatiques et ne nécessitent aucune intervention thérapeutique pendant plusieurs années.
