généralité
La maladie de Paget est une maladie osseuse métabolique, également appelée ostéite déformante ou maladie osseuse de Paget . La pathologie implique une altération du remodelage osseux, qui survient avec un rythme exagéré et désordonné, portant atteinte à l'intégrité structurelle du squelette et prédisposant aux fractures et aux malformations osseuses.
Le renouvellement osseux (ou remodelage) est un processus métabolique de destruction et de repousse osseuse visant à son renouvellement continu, préservant ainsi son intégrité fonctionnelle et structurelle.
Quelle est la maladie de Paget
L'os est un tissu métaboliquement actif. La nature dynamique des structures osseuses est évidente, non seulement à l'âge de la croissance, mais également en raison de la capacité d'adapter sa structure en réponse à des forces extérieures et de se réparer après une fracture.
La restructuration de l'os est définie par le remodelage et se produit grâce à la présence de deux types de cellules différentes, situées sur la surface externe et dans les cavités des structures osseuses. Les ostéoblastes ("producteurs d'os") sont responsables de la construction de la masse osseuse par dépôt, alors que les ostéoclastes ("casseurs d'os") sont responsables de la démolition du tissu osseux par un processus de résorption défini. Lorsque l'activité des ostéoblastes est supérieure à celle des ostéoclastes, la croissance osseuse se produit, tandis que lorsque les ostéoclastes prévalent, la masse osseuse est réduite.
Chez les patients atteints de maladie osseuse de Paget, le processus normal du remodelage osseux est perturbé. L'équilibre dynamique entre ostéoblastes et ostéoclastes est en fait absent: la démolition du tissu osseux se fait très rapidement et est suivie d'une néoformation anormale, où la structure osseuse est désorganisée et déformée. Initialement, il existe une augmentation marquée de la résorption osseuse dans des zones localisées, en raison de l'activité de nombreux ostéoclastes. L'ostéolyse est suivie d'une augmentation compensatoire de la formation osseuse, induite par les ostéoblastes recrutés dans la région. L'activité ostéoblastique intense et accélérée produit un tissu grossier, formé de lamelles épaisses et de trabécules arrangées de manière chaotique (modèle "mosaïque"), au lieu de respecter le modèle lamellaire normal. Le tissu osseux résorbé est remplacé et les espaces médullaires sont remplis d'un excès de tissu conjonctif fibreux, avec une augmentation marquée du nombre de nouveaux vaisseaux sanguins (hypervascularisation de l'os nouvellement formé). L'hypercellularité de l'os peut donc provoquer une dégénérescence maligne (os pagétique).
L'altération pathologique du cycle de réabsorption et de néoformation des os rend le nouvel os plus gros et plus doux, donc fragile et sujet aux fractures. La maladie de Paget est généralement localisée et, en tant que telle, n'affecte qu'un ou quelques os, au contraire, par exemple, l'ostéoporose (maladie osseuse généralisée). La maladie affecte le plus souvent les os du bassin, du crâne, de la colonne vertébrale et des jambes. Les complications possibles dépendent du segment osseux affecté et peuvent inclure des fractures osseuses, de l'arthrose, une perte d'audition et une compression des structures nerveuses en raison de l'augmentation du volume des os impliqués.
Le risque de maladie de Paget est lié à une augmentation de l'âge: la maladie est rarement diagnostiquée chez les moins de 40 ans. De plus, certains facteurs génétiques héréditaires semblent influencer la susceptibilité à la maladie et les hommes sont plus touchés que les femmes (3: 2). La maladie osseuse de Paget est présente dans le monde entier, mais elle est plus courante en Europe, en Australie et en Nouvelle-Zélande. À l'échelle mondiale, le Royaume-Uni a la prévalence la plus élevée.
Bien que la maladie de Paget ne puisse être guérie, certains médicaments peuvent aider à contrôler la maladie et à réduire la douleur et d’autres symptômes. Les bisphosphonates, utilisés également pour renforcer les os affaiblis par l'ostéoporose, représentent la pierre angulaire de la thérapie. Dans les cas graves, il peut être nécessaire de recourir à une intervention chirurgicale. Actuellement, le diagnostic précoce et le traitement médicamenteux, surtout lorsqu'ils sont appliqués avant que des complications ne surviennent, sont des mesures qui permettent de contrôler efficacement la maladie.
Causes
La cause de la maladie osseuse de Paget est encore inconnue, bien qu'il ne soit pas exclu que la genèse de la maladie puisse être multifactorielle. La maladie de Paget peut être sporadique ou familiale.
Il existe actuellement deux tests étiologiques les plus accrédités:
- Certains gènes semblent être liés au désordre . Compte tenu de la familiarité évidente de nombreux sujets affectés, la cause de la maladie de Paget pourrait être liée à l'expression de certains gènes, transmis sous forme de trait autosomique dominant. Les altérations génétiques les plus fréquentes affectent l'expression de RANK (récepteur activateur du facteur nucléaire k B, qui active les ostéoclastes et initie leur différenciation) et du gène Sequestosome1 (SQSTM1), qui code pour la protéine p62 impliquée, conjointement. à l'ubiquitine et à d'autres protéines cytoplasmiques, en modulant la fonction du facteur de croissance nucléaire NFkB, important pour le recrutement des pré-ostéoclastes et l'activation des ostéoclastes eux-mêmes.
- Infection virale Un virus à réplication lente serait localisé dans les cellules osseuses plusieurs années avant l'apparition des symptômes. Cet agent infectieux pourrait attaquer les ostéoclastes et induire une réponse hyper-réactive aux facteurs d'activation, tels que la vitamine D et le RANKL (c'est-à-dire le ligand du récepteur RANK). Le pathologiste James Paget, qui a d'abord fourni une description précise de la maladie (d'où son nom), a également suggéré que la maladie était potentiellement due à un processus inflammatoire. Des données récentes appuient cette hypothèse étiologique et suggèrent que la cause de la maladie de Paget pourrait être due à l'infection d'un paramyxovirus. Cependant, aucun virus infectieux n'a encore été isolé des tissus affectés et identifié comme un agent causal. Cette hypothèse reste donc à confirmer.
Les symptômes
Pour plus d'informations: Symptômes Maladie de Paget
De nombreux patients ne savent pas qu'ils souffrent de la maladie de Paget, ce dernier pouvant se présenter sous la forme de symptômes subtils, asymptomatiques ou bénins. Dans de nombreux cas, le diagnostic est défini accidentellement ou seulement après l'apparition des complications. Lorsque les symptômes apparaissent, le trouble le plus courant est la douleur osseuse. La maladie peut toucher des os individuels (par exemple, le crâne, le tibia, l'iléon, le fémur, l'humérus et les vertèbres) ou être étendue à de multiples régions du corps. Dans certains cas, la température de la peau peut augmenter dans les zones où la maladie est active.
Les symptômes courants de la maladie de Paget peuvent inclure:
- Douleur osseuse et raideur articulaire (la douleur peut être grave et présente la plupart du temps);
- Engourdissement, fourmillements et faiblesse;
- Déformations osseuses: élargissement des segments affectés et autres déformations visibles, telles que celles affectant le crâne (courants d'air frontaux, mâchoire élargie ou taille de la tête augmentée).
D'autres signes moins courants dépendent de la partie du corps touchée, notamment:
- Perte auditive et acouphènes (en raison de la compression du nerf crânien vestibulocochlear VIII).
- Vertiges et maux de tête dus à la croissance excessive des os du crâne;
- Douleur ou engourdissement le long du nerf, si la colonne vertébrale est touchée et une racine nerveuse de la colonne vertébrale (radiculopathie) est écrasée;
- Inclinaison des os longs;
- Sténose spinale (rétrécissement et compression de la moelle épinière et des nerfs).
Dans la plupart des cas, la maladie osseuse de Paget progresse lentement et peut être gérée efficacement chez presque toutes les personnes.
La maladie de Paget, en particulier si elle est négligée, peut entraîner d'autres problèmes de santé, notamment:
- Fractures complètes des os ou des fissures de l'os cortical. Les ruptures pathologiques peuvent entraîner une perte importante de sang en raison de l'hypervascularisation typique de l'os pagétique.
- Arthrose et arthrose secondaire: les os déformés peuvent augmenter le stress sur les articulations adjacentes à l'os atteint. Par exemple, l'arthrite peut être causée par l'incurvation de longs os de jambe, altérant leur alignement et augmentant la pression sur les articulations proches (genou, hanche et cheville). De plus, l'os pagétique peut augmenter sa taille, causant l'usure et la déchirure du cartilage articulaire au genou ou à la hanche. Dans ces cas, la douleur peut être due à une association de la maladie de Paget et de l'arthrose.
- Ostéosarcome (tumeur osseuse maligne): la transformation néoplasique est très rare. Elle est décrite dans les formes les plus sévères et doit être envisagée en cas de douleur soudaine ou sensible.
- La surdité dans une ou les deux oreilles peut survenir lorsque la maladie osseuse de Paget affecte le crâne et les os entourant l'oreille interne. Le traitement peut ralentir ou arrêter la perte auditive et les appareils auditifs peuvent supporter cette affection.
- Certaines maladies cardiovasculaires peuvent résulter d'une maladie grave de Paget (avec une atteinte squelettique de plus de 15%). Des connexions artério-veineuses peuvent souvent se former dans l'os. Par conséquent, le cœur doit augmenter sa charge de travail (c'est-à-dire pomper plus de sang) pour assurer un apport suffisant d'oxygène aux tissus. Cette augmentation du débit cardiaque peut entraîner une calcification de la valve aortique. La sténose aortique qui en résulte peut entraîner une hypertrophie ventriculaire et potentiellement une insuffisance cardiaque.
- Autres complications neurologiques: syndromes de compression nerveuse et syndrome de cauda equina. Si le site affecté est la base du crâne, une paralysie du nerf crânien peut survenir, tandis que si la maladie de Paget affecte la colonne vertébrale, une paraplégie peut survenir avec un déficit fonctionnel ou une paralysie motrice. Rarement, lorsque le crâne est impliqué, il peut y avoir une implication des nerfs oculomoteurs, entraînant des perturbations du champ visuel.
La maladie de Paget n'est pas liée à l'ostéoporose: bien que la maladie osseuse de Paget et l'ostéoporose puissent survenir chez le même patient, il s'agit de troubles différents. Malgré leurs différences marquées, différents traitements de la maladie de Paget sont également utilisés efficacement pour le traitement de l'ostéoporose.
diagnostic
Le diagnostic de la maladie de Paget peut résulter de la recherche de signes cliniques suspectés spécifiques ou être complètement aléatoire.
La maladie osseuse peut être diagnostiquée à l’aide d’une ou plusieurs des investigations suivantes:
Examens radiographiques
L' examen Rx est l'enquête de premier choix pour le diagnostic de la maladie de Paget. Il permet d'obtenir l'examen radiologique du segment squelettique affecté par le trouble (zones de résorption osseuse, d'élargissement et de déformation osseuses) et représente l'outil de diagnostic le plus important pour l'identification de complications éventuelles. Le bilan radiographique peut porter sur le corps entier, la colonne vertébrale ou la colonne lombaire, en fonction du site de la maladie. La scintigraphie osseuse avec des radionucléides est utile pour déterminer l'étendue et l'activité de la maladie. L'investigation scintigraphique n'est recommandée qu'après confirmation du diagnostic par l'examen radiologique classique, car de nombreuses pathologies caractérisées par un remodelage osseux peuvent donner un résultat positif. Sa spécificité est faible, mais il est plus sensible que la radiologie pour évaluer l'extension squelettique de la maladie de Paget. Enfin, la tomographie axiale informatisée (TAC) peut prendre en charge le diagnostic différentiel (arthrose, ostéoporose, ostéomalacie et métastase osseuse), il est utile d’intégrer les informations acquises à l’examen Rx et de suivre l’évolution de la maladie.
Analyse histologique
La biopsie osseuse est une investigation nécessaire dans de rares cas, particulièrement nécessaire si une évolution maligne est suspectée. L’os pagétique est caractérisé histologiquement par un aspect "mosaïque".
Analyse de sang et d'urine
Chez un patient, des valeurs supérieures à la concentration normale de phosphatase alcaline, associées à des paramètres calciques, phosphatés et aminotransférases non modifiés, peuvent indiquer une maladie osseuse de Paget. L'augmentation du taux de phosphatase alcaline dosable dans le sang indique une activation cellulaire pour la synthèse du tissu osseux et représente le marqueur avec une plus grande sensibilité diagnostique. La phosphatase alcaline totale sérique est donc le premier marqueur de choix pour le diagnostic et le suivi de la maladie de Paget: l’augmentation des taux urinaires d’ hydroxyproline témoigne de la décomposition osseuse (on la trouve dans les pathologies du squelette et en particulier dans l’ostéoporose). . La désoxypyridinoline et le N-télopeptide (tous deux élevés) sont d'autres marqueurs du remodelage osseux anormal, retrouvés dans les échantillons d'urine. En revanche, l’excrétion urinaire de fragments isomérisés de C-télopeptides sont des indicateurs très sensibles pour suivre l’activité de la maladie et permettent d’évaluer l’efficacité du traitement. La posologie de la calcémie, du phosphore et de l'hormone parathyroïdienne est généralement normale, mais son immobilisation peut conduire à une hypercalcémie, entraînant une modification de ces paramètres.
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