généralité
Le prolapsus rectal consiste en l'évacuation, par le canal anal, d'une partie du rectum. Les causes précises ne sont pas encore connues. Cependant, on soupçonne à l'origine un affaiblissement général des muscles pelviens.
Les symptômes sont différents et leur apparence dépend du degré de gravité du glissement rectal. Un grave prolapsus du rectum affecte considérablement la qualité de vie des personnes qui en souffrent.
Les possibilités de traitement sont nombreuses. Il existe des traitements conservateurs et chirurgicaux. Le choix de la voie thérapeutique et son succès reposent sur plusieurs facteurs, tels que: la gravité du prolapsus rectal, les maladies associées, l’âge et l’état de santé général du patient.
Brève référence anatomique: le plancher pelvien et le rectum
Pour comprendre ce qui se passe dans le prolapsus rectal, il est conseillé de faire un bref bilan anatomique, concernant le plancher pelvien et le rectum.
LE PLANCHER PELVIEN
Le plancher pelvien est l'ensemble des muscles, des ligaments et du tissu conjonctif, placés à la base de la cavité abdominale, dans la zone dite pelvienne . Ces structures ont une fonction fondamentale et indispensable: elles servent à soutenir et à maintenir dans leurs positions l'urètre, la vessie, le rectum et, chez la femme, l'utérus.
LE RETOUR INTESTINO
Le rectum (ou canal rectal ) est la dernière partie du canal intestinal. Environ 13-15 cm de long, il est placé entre le sigma de l'intestin et l'anus (ou canal anal). Les parois du canal rectal sont constituées de trois couches de tissu différentes:
- La muqueuse, en contact direct avec la lumière du canal rectal
- Une couche de tissu musculaire
- Une couche (extérieure) de tissu adipeux, le mesoretto
Le rectum est le point de collecte des selles, avant leur évacuation; l'évacuation, qui est contrôlée par la contraction des muscles et des ligaments du plancher pelvien.
Quel est le prolapsus rectal
Le prolapsus rectal est le glissement de l'intestin droit vers le bas, avec la sortie de ses parois internes, ou seulement de sa muqueuse, à travers l'anus.
CLASSIFICATION DU PROLASSO RECTAL
Parfois, le prolapsus rectal détermine la saillie des parois, qui constituent le canal rectal; dans d'autres cas, par contre, il ne provoque qu'une fuite de la muqueuse ou une défaillance interne, non visible à l'extérieur.
À la lumière de cela, on distingue les types suivants de prolapsus rectal:
- Prolapsus rectal complet . Caractéristiques: les parois, qui forment le canal rectal, sortent complètement de l'anus.
- Prolapsus rectal de la muqueuse rectale (ou prolapsus partiel ). Caractéristiques: la muqueuse est la seule partie du rectum qui dépasse de l'anus.
- Intussusception rectale interne Caractéristiques: le rectum a glissé sur lui-même, sans toutefois sortir du canal anal.
Cette classification est la plus connue. Cependant, il est juste de se rappeler que chaque type de prolapsus rectal peut être subdivisé en plusieurs sous-types, différents pour certaines caractéristiques cliniques. Afin de ne pas compliquer ce texte, il a été décidé de ne faire référence qu'aux trois catégories principales.
épidémiologie
L'incidence exacte du prolapsus rectal est inconnue. Certes, les cas trouvés sont moins que les vrais.
Les personnes les plus touchées sont les adultes, en particulier les plus âgés (plus de 50 ans) et les femmes. Cependant, un prolapsus rectal peut également survenir chez certains jeunes (rares) et chez les enfants âgés de un à trois ans.
Causes du prolapsus rectal
La cause exacte du prolapsus rectal n'est pas encore connue. L'hypothèse la plus fiable soutient l'affaiblissement des structures (muscles, ligaments et tissu conjonctif) du plancher pelvien. Nous discutons ci-dessous des causes possibles de cet affaiblissement.
FACTEURS DE RISQUE
Il semble que divers facteurs de risque soient impliqués, qui étirent et traumatisent les muscles, les ligaments et le tissu conjonctif de la région pelvienne.
- Augmentation de la pression abdominale due à:
- constipation
- diarrhée
- hypertrophie bénigne de la prostate
- grossesse
- bronchite chronique (par exemple maladie pulmonaire obstructive chronique et fibrose kystique)
- Opération antérieure sur les organes pelviens
- Infections parasitaires (par exemple, amibiase et schistosomiase)
- Maladies neurologiques, telles que:
- Tumeurs de la colonne vertébrale
- Syndrome de Cauda Equina
- Hernie discale
- Sclérose en plaques
- Blessure à la région lombaire
Il est très peu probable que l’une des circonstances susmentionnées puisse conduire à un prolapsus rectal. Par exemple, une naissance ne provoque guère de prolapsus rectal.
Cependant, les chances augmentent considérablement lorsque des épisodes traumatiques individuels se répètent et se complètent mutuellement (par exemple, davantage de grossesses, de diarrhées ou de constipation chronique, etc.). Cela explique également pourquoi les personnes les plus touchées sont les personnes âgées.
FACTEURS DE RISQUE CHEZ L'ENFANT
Il a été observé que, chez l’enfant, le prolapsus rectal est lié à certaines maladies. Les associations concernent le syndrome d'Ehlers-Danlos, la maladie de Hirschsprung, le mégacôlon congénital, la malnutrition et les polypes rectaux.
Symptômes, signes et complications
Les symptômes et les signes du prolapsus rectal dépendent de la gravité et du degré de progression du prolapsus. En fait, plus ce dernier est grave et de longue date, plus les symptômes sont clairs et évidents.
Le patient peut se plaindre:
- La fuite d'une masse de tissu, le rectum, de l'anus
- douleur
- Constipation et sentiment de manque de vidange intestinale après avoir été au corps
- Incontinence fécale
- Mucus et sang de l'anus
- Présence d'anneaux muqueux autour de l'anus
- Ulcères rectaux
- Diminution du tonus (hypotonie) du sphincter anal
LE SYMPTOME LE PLUS IMPORTANT
Le symptôme le plus caractéristique du prolapsus rectal est le glissement du rectum et sa sortie de l'anus. Cette saillie, au début du désordre, n'apparaît que dans certaines occasions; alors que cela devient une présence chronique dans les stades les plus avancés de la maladie.
Stade initial: le prolapsus du rectum se produit lorsque le patient va se mettre au corps; dès que le patient se lève de la toilette, le rectum se rétracte et reprend sa position normale.
Stade intermédiaire: le prolapsus survient de plus en plus souvent, même après un simple éternuement ou une toux.
Étape finale: le prolapsus du rectum devient une affection constante qui affecte le niveau de vie du patient. En fait, cela peut aussi se produire sans raison particulière (par exemple, lors d’une promenade). Ceux qui souffrent sont obligés, de temps en temps, de remettre le rectum en place, par une pression digitale.
INCONTINENCE, SANG ET HYGIÈNE
Le prolapsus rectal provoque souvent une incontinence fécale, des saignements et une perte de mucus de l'anus. Face à ces symptômes, le patient a des difficultés à gérer son hygiène personnelle.
ULCERES RECTAUX
Les ulcères rectaux sont un autre symptôme classique qui affecte la région rectale prolabée (c.-à-d. Qui fuit de l'anus).
CLINIQUE CLINIQUE
Un signe typique de prolapsus rectal, qui aide le médecin à poser le diagnostic, est l’apparition d’anneaux de muqueuse rougie autour de l’anus.
COMPLICATIONS
Les complications du prolapsus rectal sont rares mais très graves. Il se peut qu'une partie du rectum rectum reste confinée à l'extérieur de l'anus et soit exclue de la réserve de sang. En conséquence, cette partie entre dans la nécrose. Il s’agit d’une situation très douloureuse qui nécessite un traitement urgent et soigneux.
MALADIES ASSOCIEES
Les principales maladies associées sont la cystocèle, la rectocèle et le prolapsus utérin . Ces maladies touchent exclusivement le sexe féminin et partagent, avec le prolapsus rectal, le même déclencheur: l'affaiblissement général du plancher pelvien.
diagnostic
Le diagnostic de prolapsus rectal peut nécessiter plusieurs examens car certains symptômes ressemblent à ceux d'autres maladies (par exemple, les hémorroïdes). La voie de diagnostic repose donc également sur le diagnostic différentiel.
Le médecin commence par un examen physique du rectum ; après quoi vous pouvez compter sur:
- rectoscopie
- sigmoïdoscopie
- coloscopie
- défécographie
- Manométrie ano-rectale
- Contrôle microscopique des selles et coproculture
EXAMEN PHYSIQUE DU RECT
L’examen physique du rectum fournit de nombreuses informations, concernant par exemple le type de prolapsus rectal ou la présence (ou l’absence) de sang, de mucus, de muqueuse rougie et d’ulcères rectaux.
La photo est complétée par un examen pelvien (pour les femmes) et par une enquête sur les antécédents médicaux du patient (anamnèse).
Avec un examen pelvien, il est établi si une patiente souffre d’une des maladies associées au prolapsus rectal (prolapsus utérin, cystocèle ou rectocèle). L'anamnèse, en revanche, permet de préciser s'il existe des antécédents de constipation ou d'incontinence fécale chez la personne qui en souffre.
PROCTOSCOPIE, SIGMOIDOSCOPIE ET COLONSCOPIE
La rectoscopie utilise un tube métallique ( proctoscope ) qui, inséré dans la cavité rectale, permet d'analyser ses parois et sa muqueuse. Avant son utilisation, le patient doit subir un lavement pour nettoyer les parois rectales. C'est un examen très utile, car il examine non seulement le prolapsus rectal, mais également la présence de polypes et d' hémorroïdes .
La sigmoïdoscopie permet d’observer l’état de santé de la muqueuse rectale et la présence possible d’ulcères rectaux. Pour ce faire, une sonde flexible, équipée d'une caméra, est insérée dans le canal anal. Il est également possible de prélever un échantillon de tissu (biopsie), pour analyse ultérieure en laboratoire.
La coloscopie vous permet de voir, à travers le coloscope, s'il existe des portions de tissu anormales ou des lésions tumorales à l'intérieur du côlon (gros intestin).
examen | MICROdentisterie |
rectoscopie | Nécessite l'utilisation d'un lavement; l'insertion du proctoscope peut être agaçante. Dans ces cas, une anesthésie locale est utilisée. |
sigmoïdoscopie | L'insertion de la sonde peut créer des inconvénients. Dans ces cas, des tranquillisants sont recommandés. Le patient peut ressentir des mouvements d'air (météorisme) ou une sensation de pression. |
coloscopie | L'insertion du coloscope peut créer une gêne. Pour cela, on administre au patient des tranquillisants et des analgésiques. Les risques de blessure dus à l'instrument sont très faibles. |
défécographie
La défécographie est un examen radiographique, réalisé à l'aide d'un fluoroscope et mis en pratique lors de troubles gastro-intestinaux.
Pour l'exécution de la défécographie, le patient est assis sur une toilette spéciale, connectée à l'instrument à rayons X. Au cours de l'examen, des contractions intestinales, une évacuation et une vidange du rectum sont observées sur un moniteur. Les images montrent les positions du tractus ano-rectal et le type de prolapsus rectal. En fait, en plus de distinguer l'intussusception rectale interne, la différence entre un prolapsus rectal de la muqueuse et une forme bénigne de prolapsus rectal complet apparaît également.
La défécographie est un examen exhaustif mais également invasif.
MANOMÉTRIE ANO-RECTALE
La manométrie ano-rectale est utilisée pour mesurer la contractilité des muscles du sphincter du canal anal et du canal rectal. C'est un examen pratiqué très rarement.
thérapie
La thérapie du prolapsus rectal implique deux types de traitement: conservateur et chirurgical . Le choix de l'un ou de l'autre dépend du type de prolapsus rectal et de son degré de gravité.
TRAITEMENT CONSERVATEUR
Le traitement conservateur fournit des contre-mesures utiles lorsque le prolapsus rectal en est à ses balbutiements. Ce sont des remèdes destinés à soulager les symptômes ou les causes du prolapsus lui-même, tels que la constipation ou la diarrhée.
L'approche conservatrice varie selon que le patient est un enfant ou un adulte.
Chez l'enfant: l'utilisation d'un lubrifiant permet de placer délicatement le prolapsus rectal. Cependant, pour faire face à la constipation, vous pouvez recourir à un laxatif doux et nous recommandons un régime alimentaire riche en fibres et en eau. Enfin, un autre remède consiste à utiliser une solution sclérosante pour stabiliser le rectum.
Chez l'adulte: dans ce cas également, nous recommandons un régime alimentaire riche en fibres, une grande consommation d'eau et la prise de laxatifs. De plus, un anneau en caoutchouc est placé dans une position anale pour certains patients. Ce dernier, en général, est une mesure temporaire, en attente de chirurgie.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le traitement chirurgical comprend deux approches opérationnelles possibles:
- Approche abdominale
- Approche périnéale
Pour chaque approche, il existe un grand nombre de méthodes d’intervention différentes. Le chirurgien choisit la méthode la plus appropriée en fonction des caractéristiques du patient (âge, sexe, symptômes, etc.) et du type de prolapsus rectal.
Approche abdominale . La plupart des procédures impliquent la coupe ( résection ) de la ligne droite prolabée, suivie de la fixation ( rectopexie ) de la cavité rectale restante par suture. La rectopexie est généralement réalisée au niveau sacré ou pré-sacré.
L'approche abdominale est plutôt invasive. C'est pourquoi il est généralement pratiqué sur de jeunes adultes et que les procédures de résection sont perfectionnées et la rectopexie par laparoscopie mini-invasive.
Les principales procédures abdominales:
- Résection antérieure
- Rettopexie avec prothèses Marlex (ou procédures Ripstein)
- Rettopexy avec suture
- Rhéopexie résective (ou procédure de Frykman Goldberg)
Approche périnéale . Les procédures périnéales s'appliquent aux patients âgés ou lorsque la chirurgie abdominale peut être risquée. L'approche périnéale entraîne moins de complications et moins de douleur. Il peut également être effectué sous anesthésie locale.
La méthode la plus utilisée est la procédure dite de Delorme . Cependant, le cerclage anal (ou fil de Thiersch ) et la rectosigmoïdectomie périnéale de Altemeier sont également utilisés .
TRAITEMENT CHIRURGICAL CHEZ LES ENFANTS
La chirurgie, chez les enfants de moins de 4 ans, devient nécessaire lorsque les traitements conservateurs, qui durent au moins un an, n’ont apporté aucun bénéfice. Par conséquent, si le petit patient se plaint toujours de douleurs, de prolapsus rectal continu, d'ulcères et de saignements, l'opération doit être prise au sérieux.
Comme chez l'adulte, l'approche opératoire peut être abdominale ou périnéale, et le choix de la procédure la plus appropriée dépend du cas d'espèce.
COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
Comme toute opération, les opérations de prolapsus rectal ne sont pas exemptes de complications. Le tableau ci-dessous présente les principales complications postopératoires.
Complications postopératoires:
- Saignement et déhiscence (c.-à-d. Réouverture de la plaie suturée)
- Ulcères de la muqueuse rectale
- Nécrose des parois rectales
- Nouveau prolapsus rectal (15% des cas)
Pronostic et prévention
Le pronostic du prolapsus rectal dépend de plusieurs facteurs et mérite donc d'être évalué au cas par cas.
Chez les patients âgés, un prolapsus rectal, s'il n'est pas traité, affecte considérablement la qualité de vie. Cependant, les traitements disponibles ne garantissent pas toujours un pronostic positif. En fait, les traitements conservateurs ont un effet temporaire et le succès de la chirurgie dépend de nombreux facteurs, tels que l'âge et l'état de santé général du patient, la gravité du prolapsus rectal et les maladies associées.
Le pronostic est meilleur pour les enfants. Pour ces derniers, la résolution du prolapsus rectal peut être spontanée ou ne nécessiter que des traitements conservateurs (90% des cas).
