Qu'est-ce que la leucémie?
La leucémie est une tumeur du sang caractérisée par la prolifération et l'accumulation de clones de tumeurs dans la moelle osseuse, le sang périphérique et les organes lymphoïdes.
Examen objectif
Le diagnostic est toujours précédé par la détection des données cliniques du patient ( anamnèse ) et par un examen physique permettant de rechercher la présence éventuelle de ganglions lymphatiques hypertrophiés ou l'augmentation du volume du foie et de la rate. En outre, l'examen médical permet d'évaluer: les conditions générales, la fièvre, la transpiration, la perte de poids, les infections, les anémies précédentes ou les épisodes hémorragiques.
Test sanguin
La numération globulaire et l'évaluation morphologique par frottis sanguin périphérique sont fondamentales pour l'orientation diagnostique.
- Numération globulaire complète
- Nombre de cellules: nombre de globules rouges, de leucocytes et de plaquettes.
- Niveau d'Hb.
- Frottis sanguin périphérique
- L'échantillon de sang périphérique, prélevé chez le patient et envoyé au laboratoire d'analyse, est soumis à un examen morphologique au microscope afin de déterminer la présence de blastes.
- Détermination des paramètres hématochimiques: azotémie, glycémie, transaminases, etc.
- Profil biochimique de la fonction rénale, des enzymes hépatiques et de la bilirubinémie, de l’uricémie, de la LDH, de la bêta-2-microglobulinémie (indicateurs du fonctionnement des reins et du foie).
Dans le cas de la leucémie, à travers le test sanguin, en général, nous soulignons:
- Anémie : diminution de la concentration en hémoglobine et du nombre de globules rouges;
- Thrombopénie : diminution du nombre de plaquettes;
- Leucocytose : augmentation du nombre de leucocytes (moins fréquemment, une condition de leucopénie est observée, avec une diminution du nombre de globules blancs).
Interprétation du test sanguin
Note de référence: leucémie lymphoblastique aiguë = LLA; Leucémie myéloïde aiguë = LMA; Leucémie lymphatique chronique = LLC; Leucémie myéloïde chronique = LMC.- La plupart des patients présentent une anomalie dans la numération globulaire. Le frottis périphérique permet de mettre en évidence la présence de blastes chez les patients atteints de leucémie aiguë . Dans la caractérisation des formes LLA, il est nécessaire de recourir à l'application de techniques immunologiques pour une définition diagnostique complète, contrairement au LMA, où la morphologie et la cytochimie sont suffisamment indicatives pour discriminer les différents sous-types.
- Une lymphocytose de degré variable (nombre élevé de lymphocytes compris entre 10 000 et 150 000 / mm3) doit être présente pour diagnostiquer la LLC. Le nombre absolu de neutrophiles est généralement normal; le nombre de globules rouges et de plaquettes a légèrement diminué. Selon les critères codifiés par le groupe FAB ( franco-américano-britannique, qui organise les caractères morphologiques et cytochimiques dans des schémas permettant de classer différents types de leucémie), une condition permettant de confirmer le diagnostic de LLC est représentée par la présence d'éléments lymphocytaires atypiques (prolyphocytes), immunoblastes et lymphoblastes) moins de 10% dans la formule leucocytaire. De plus, au niveau de la bandelette périphérique, il est possible de détecter des lymphocytes matures dotés d'un cytoplasme pauvre et non granulaire, ainsi que de la présence d'ombres de Grumprecht (expression de la rupture des cellules traumatiques, typique de la LLC).
- La LMC est définie par le nombre de globules blancs: l'examen hémochromocytométrique révèle une leucocytose pouvant varier de 20 à 300 x 109 / l WBC (WBC = nombre de globules blancs par litre de sang). L'évaluation morphologique du sang périphérique révèle des éléments matures et immatures de la série des granulocytes neutrophiles et l'on observe souvent une augmentation du nombre d'éosinophiles, de monocytes et / ou de basophiles en particulier. Contrairement aux clones leucémiques de LMA, ces cellules sont matures et fonctionnelles. Le nombre de plaquettes peut être normal (dans 60% des cas), augmenté (30%) ou réduit. Une image d'anémie modeste peut être accompagnée de résultats de leucocytose et / ou de thrombocytose. La phosphatase alcaline leucocytaire est généralement réduite ou absente. D'autres résultats de laboratoire utiles au diagnostic peuvent être représentés par les taux généralement élevés d'uricémie et de LDH dans le sérum.
- Pour classer la LMA, utiliser des colorants panoptiques appropriés (permettant l'observation simultanée de toutes les cellules sanguines) de frottis sanguins périphériques et de la moelle osseuse, pour la caractérisation morphologique. La LMA est également diagnostiquée en démontrant la preuve d'activités enzymatiques particulières et de la présence de substances particulières considérées spécifiques de certains types de cellules (caractérisation cytochimique).
Examen de la moelle osseuse et de la rachicentèse
La moelle osseuse peut être prise de deux manières différentes:
- Biopsie ostéomidollaire
- Aspiration de l'aiguille médullaire
Les deux procédures, réalisées sous anesthésie locale, consistent en une ponction osseuse (au niveau de la crête iliaque, du sternum ou du fémur) pour prélever une petite quantité de sang dans la moelle osseuse et un petit fragment osseux en cas de biopsie. .
À l'aide d'un microscope, le médecin examinera l'échantillon pour tenter d'identifier la présence de cellules tumorales: l'aspiration de l'aiguille médullaire permet d'effectuer un examen cytologique, tandis que la biopsie permet d'effectuer une caractérisation histologique . L'échantillon de moelle osseuse prélevé peut également être soumis à d'autres examens diagnostiques: examen morphologique (identification microscopique des blastes), cytochimie, cytométrie en flux, cytogénétique et biologie moléculaire. L'aspiration de la moelle osseuse et la biopsie de la moelle osseuse permettent d'identifier le type de leucémie et de définir le type de stratégie thérapeutique à adopter.
Une investigation diagnostique parfois utilisée pour approfondir l'évaluation de la leucémie lymphoblastique aiguë et de la leucémie myéloïde aiguë est la rachicentèse, qui consiste en une ponction lombaire (dans le bas du dos); Au moyen d'une aiguille fine insérée entre les deux dernières vertèbres, un échantillon de liquide céphalo-rachidien est prélevé (un liquide qui remplit les espaces autour du cerveau et de la moelle épinière). L'échantillon de liqueur sera examiné en laboratoire, à la recherche de cellules tumorales ou d'autres signes d'altération.
Notes interprétatives sur l'examen de la moelle osseuse
- L'analyse d'un échantillon de moelle osseuse permet d'établir le diagnostic de leucémie. La morphologie des explosions permet de distinguer entre LLA et LMA .
- La moelle osseuse, dans le LLA, est généralement présentée avec un infiltrat homogène et visible par les lymphoblastes, petits et avec un cytoplasme médiocre, qui remplacent les éléments normaux de la moelle osseuse. Pour le diagnostic de LMA, 30% des cellules nucléées de l'aspirat doivent être des blastes d'origine myéloïde.
- Les myéloblastes sont caractérisés par les corps d'Auer, qui sont des groupements multiples de matériaux granulaires bleu-gris, formant des aiguilles allongées, visibles dans le cytoplasme des clones leucémiques. La présence des corps d'Auer est un diagnostic pour le LMA, puisque ces structures n'apparaissent pas dans le LLA.
- Dans la LLC, l’aiguille médullaire à l’aiguille montre une infiltration lymphocytaire variant entre 40% et 95% du nombre total de cellules.
- En cas de LMC, l’aspirat médullaire révèle une hypercellularité marquée avec hyperplasie du granulocyte et souvent aussi série de mégacaryocytes. La biopsie de la moelle osseuse confirme l'hyperplasie myéloïde avec une réduction marquée du compartiment érythroïde et une disparition presque complète du composant adipeux. La trame des fibres réticulaires de la moelle osseuse peut être normale ou légèrement augmentée (la fibrose médullaire est corrélée aux stades plus avancés de la tumeur).
Analyse immuno-phénotypique
La cytométrie en flux multiparamétrique, appliquée aux cellules présentes dans un échantillon de sang ou de moelle osseuse, permet de caractériser plus en profondeur la population cellulaire impliquée dans la pathologie: l'immunophénotypage, après marquage à l'aide d'anticorps monoclonaux, permet d'identifier des antigènes spécifiques de surface, permettant ainsi la typification des clones (distingue, par exemple, l’expansion monoclonale B ou CD5 + dans la LLC).
Notes interprétatives sur l'analyse immunophénotypique
- Dans les leucémies lymphoïdes, la détermination de l' immunophénotype permet la caractérisation des lymphocytes: avec la cytofluorimétrie, l'origine des lymphoblastes est identifiée (distingue les cellules B du T). LLC exprime certains antigènes de surface tels que CD38, CD19, CD20, CD23, CD52, etc. De plus, la cytométrie permet de mettre en évidence la présence d'Ig de surface et l'expression monoclonale dans les leucémies lymphoïdes (exemple: toutes les cellules n'expriment que des chaînes légères d'Ig de type κ ou seulement de type λ). Les cellules tumorales correspondent à une sous-population mineure de cellules B qui expriment à la surface des cellules l'immunoglobuline M (IgM) et l'immunoglobuline D (IgD) ou l'antigène CD5 +, associé aux clones T.
- Certains antigènes spécifiques de la lignée myéloïde, tels que CD13, CD33, CD41, etc. ils ont été utilisés pour diagnostiquer le LMA : la détermination de l'immunophénotype à l'aide d'anticorps monoclonaux montre des marqueurs de surface et / ou cytoplasmiques plus ou moins spécifiques, ce qui permet d'identifier les différentes étapes de la différenciation cellulaire.
Analyse cytogénétique et moléculaire
En laboratoire, nous examinons les chromosomes, les gènes et l'expression des transcrits, obtenus à partir de cellules sanguines, de moelle osseuse ou de ganglions lymphatiques, afin d'établir le type de leucémie.
- Analyse cytogénétique conventionnelle (reconstruction de caryotype): enquête qui détecte la présence d'anomalies chromosomiques dans des cellules pathologiques. Cette analyse reconnaît les anomalies «primaires» (présentes dans toutes les cellules anormales), responsables des premières étapes de la transformation. Identifie les altérations "secondaires" responsables des phases de l'évolution clonale. Il doit identifier les lésions non pertinentes pour la pathogenèse de la maladie, car il s’agit d’une simple expression de l’instabilité génétique.
- Analyse cytogénétique moléculaire : FISH (hybridation fluorescente in situ) est une recherche qui allie la compétence de la cytogénétique et des techniques moléculaires. Les sondes marquées au fluorochrome permettent de détecter dans les chromosomes ou dans les noyaux en interphase la présence d'une séquence d'ADN de l'ordre de grandeur comprise entre des dizaines et des centaines de Kb.
- Techniques de biologie moléculaire : PCR (technique analytique sensible permettant de détecter la présence de cellules "rares"), RT-PCR (PCR précédée d'une transcription inverse), etc.
Notes interprétatives sur l'analyse cytogénétique et moléculaire
- Pour le diagnostic de la leucémie myéloïde chronique, des tests cytogénétiques sont indispensables. Le chromosome de Philadelphie peut être observé dans 90 à 95% des cas de LMC. L’utilisation de FISH (hybridation fluorescente in situ) à l’aide de sondes spécifiques des gènes BCR et ABL permet de quantifier le clone Ph positif. L'analyse RT-PCR définit le type de transcrit BCR / ABL. En particulier, l'analyse détaillée des trois transcrits différents (p210, p190, p230), puis des différentes protéines anormales, a permis de documenter que celles-ci sont plus fréquemment associées à différents phénotypes de maladie: p210 - fréquent dans la LMC, rare dans la LLA ; p190 - fréquent dans la LLA, rare dans la LMC, rare dans la LMA; p230 - LMC avec une forte présence d'une population de granulocytes matures.
- Le LMA se caractérise par de nombreuses anomalies chromosomiques identifiées et qui continuent à être identifiées: elles permettent notamment de distinguer les leucémies de novo (primitive) des secondaires. Les altérations cytogénétiques et moléculaires représentent donc une référence précise pour identifier les marqueurs spécifiques des différents types de LMA, importants pour le diagnostic et les implications pronostiques.
- L'analyse cytogénétique de LLA révèle la présence d'aberrations chromosomiques clonales chez 90% des patients. 30 à 50% des formes LLA présentent un caryotype pseudodiploïde, tandis que 30% présentent une structure hyperdiploïde (altérations du nombre de chromosomes). Les aberrations structurelles les plus fréquentes sont: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q- .
- Les anomalies cytogénétiques trouvées dans la LLC incluent: +12 (trisomie du chromosome 12 présente dans 25% des cas), 14q +, altérations structurelles des chromosomes 13, 11, 6, 17 (en particulier, délétion du bras long des chromosomes 13, 6 et 11 et la suppression du bras court du chromosome 17). Parmi les facteurs biologiques nécessaires ont été identifiés: la mutation des gènes qui régulent la production d'Ig, l'expression de la protéine ZAP-70 (tyrosine kinase exprimée dans les lymphocytes T normaux: une de ses mutations détermine un pronostic plus mauvais), l'expression de 'oncogène p53.
- Dans la LLA, les anomalies généralement constatées sont les suivantes: la translocation t (8; 21) entre les chromosomes 8 et 21, qui détermine l’origine d’un marqueur moléculaire appelé AML1 / ETO; t (15; 17) et la mutation moléculaire PML / RAR alpha; altérations impliquant la bande chromosomique 11q23 et le chromosome 3.
Lors de la formulation du diagnostic, le médecin peut prescrire d’autres analyses relatives à la manifestation des symptômes et au type de leucémie. Ces tests pourraient être associés, par exemple, à une radiographie thoracique et à une échographie de l'abdomen pour montrer un gonflement des ganglions lymphatiques ou d'autres symptômes, tels qu'une augmentation de la taille du foie ou de la rate.
