amyloïdose

généralité

L'amyloïdose est le terme utilisé pour définir un groupe de maladies caractérisé par l'accumulation, souvent dans le site extracellulaire, d'une substance protéique fibrillaire, définie comme l' amyloïde . Les fibrilles amyloïdes insolubles forment des dépôts particulièrement stables au niveau de nombreux organes.

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Les symptômes et la gravité de la maladie dépendent de l'organe principalement impliqué dans l'accumulation de l'amyloïde et du type d'amyloïdose. Cependant, la plupart des cas sont systémiques. En d'autres termes, les dépôts fibrillaires sont répandus et peuvent potentiellement altérer le fonctionnement de nombreux tissus et organes de l'organisme. Le diagnostic est défini par biopsie, en examinant un petit échantillon de tissu au microscope. Les facteurs étiologiques potentiels varient en fonction du variant de l'amylose. Les traitements disponibles aident à gérer les symptômes et à limiter la production d'amyloïde.

Caractéristiques des dépôts amyloïdes

L'amyloïdose dérive de troubles de la structure secondaire des protéines (avec une configuration en feuille pliée en β). En fait, dans des conditions normales, les protéines sont synthétisées dans une chaîne linéaire d’acides aminés qui, une fois repliée, prend une conformation spatiale spécifique (repliement des protéines). Grâce à sa structure, puis au repliement correct de la protéine, celle-ci est capable de remplir les fonctions physiologiques pour lesquelles elle est calculée. Les protéines amyloïdes sont dérivées d'un précurseur traité de manière incorrecte par les cellules (en raison d'un "mauvais repliement"). Les protéines qui forment les fibrilles sont diversifiées en fonction de la taille, de la séquence d'acides aminés et de la structure native, mais elles deviennent des agrégats insolubles de structure et de propriétés similaires. Les précurseurs des fibrilles sont représentés par des molécules primaires (exemple: chaîne légère des immunoglobulines, β2-microglobuline, apolipoprotéine Al, etc.) ou par des produits reflétant une altération de la séquence d'acides aminés. La structure secondaire aberrante prédispose à la formation de fibrilles, qui peuvent se déposer localement dans les tissus et les organes et entraîner une altération de leur fonction physiologique normale. Plus de 20 précurseurs de protéines différents pouvant prendre une conformation amyloïde ont été identifiés, ce qui explique la multiplicité des types d’amylose.

Sur la base de la localisation des dépôts amyloïdes, la maladie peut être distinguée en:

• Forme localisée: confinée à un organe ou à un tissu particulier (cœur, reins, tube digestif, système nerveux et derme) et est généralement moins sévère que les formes systémiques (diffuses). Par exemple, l'amylose ne peut affecter que la peau, provoquant une dépigmentation et / ou des démangeaisons. Un type particulier de protéine amyloïde a également été trouvé dans le cerveau de patients atteints de la maladie d'Alzheimer. L'amylose localisée est typique de la sénescence et des patients atteints de diabète de type 2 (où les protéines s'accumulent dans le pancréas).
• Forme systémique: les dépôts amyloïdes sont présents dans divers organes et reconnaissent généralement l’origine néoplasique, inflammatoire, génétique ou iatrogène. L'amylose systémique est souvent très grave: elle endommage généralement le cœur, les reins, les intestins et les nerfs, provoquant une défaillance progressive des organes.

classification

Il existe de nombreuses formes d’amylose, classées selon la nature des protéines constituant les dépôts fibrillaires.

Les variantes les plus courantes sont:

1. Amylose primaire (également appelée amylose à chaîne légère, AL);
2. Amylose secondaire (également appelée amylose acquise, AA);
3. Amylose héréditaire;
4. Amyloïdose associée au vieillissement (ou amyloïdose systémique sénile).

Amylose AL

Voir aussi: Symptômes Amylose

La forme la plus commune d'amylose systémique est primaire (AL). L'amylose AL est provoquée par l'accumulation de fibrilles contenant des chaînes légères d'immunoglobulines dérivées de plasmocytes monoclonaux. La maladie est souvent la conséquence de gammapathies monoclonales et peut être associée à un myélome multiple ou à d'autres troubles lymphoprolifératifs de la chaîne B.

Dans l'amylose AL, les dépôts fibrillaires peuvent se déposer progressivement dans les organes de nombreuses années avant la présentation clinique. Les symptômes sont variables et dépendent, outre les manifestations générales (fatigue, œdème et perte de poids), de l’organe principalement affecté et de la taille des dépôts amyloïdes. Par exemple, si ceux-ci sont déposés dans les reins, ils peuvent provoquer une insuffisance rénale chronique, tandis que s'ils sont situés dans le cœur, ils peuvent compromettre la capacité de fournir le sang en quantité suffisante à tout l'organisme. L'amyloïde se trouve généralement dans les reins, le cœur, le foie, le système nerveux périphérique et le système nerveux autonome. Les autres districts susceptibles d'être touchés sont: les poumons, la peau, la langue, la thyroïde, les intestins et les vaisseaux sanguins.

L'amylose AL peut potentiellement provoquer les symptômes suivants:

• Faiblesse et perte de poids significative;
• Rétention hydrique avec œdème (conséquence d'une insuffisance cardiaque ou d'un syndrome néphrotique);
• vertiges;
• Essoufflement;
• Un engourdissement ou une sensation de picotement dans les mains et les pieds;
• Syndrome du canal carpien (trouble de la fonction nerveuse médiane);
• Lésions cutanées: pétéchies et ecchymoses;
• Violet autour des yeux;
• Macroglossie (croissance volumétrique de la langue.).

Amylose secondaire, sénile et héréditaire

Les formes moins courantes de l'amylose systémique sont brièvement décrites ci-dessous:

• Amylose secondaire (AA) : elle est également connue sous le nom d'amylose acquise et peut se développer en tant que complication de diverses maladies à l'origine d'un état inflammatoire persistant (comme la tuberculose, la polyarthrite rhumatoïde, la lèpre et la fièvre méditerranéenne familiale) et de certaines formes de cancer (exemple: carcinome cellulaire rein). Dans ces processus, l'intervention de cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6 et TNF) stimule la production hépatique d'amyloïde A sérique (SAA). Le SAA peut être trouvé dans les concentrations sériques élevées de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, de la maladie de Chron et dans les formes héréditaires de fièvre périodique, au moins jusqu'à ce que la phase inflammatoire de ces affections chroniques soit atténuée. Les sites typiques de l'accumulation d'amyloïde sont la rate, le foie, les reins, les glandes surrénales et les ganglions lymphatiques. L'amylose secondaire, en effet, présente de manière caractéristique la protéinurie et / ou l'hépatosplénomégalie, pour manifester l'implication de ces organes. Traiter l'état de base empêche souvent l'amylose de s'aggraver.
• Amylose systémique sénile (cardiaque) : l'amylose associée au processus de vieillissement normal se rencontre généralement chez les patients de plus de 60 ans. Les dépôts, sous cette forme, sont déposés au niveau cardiaque. Les causes ne sont pas encore connues et de nouveaux tests et traitements de diagnostic sont en cours de développement.
• Amylose héréditaire : il a été noté dans certaines familles à la suite d'un défaut génétique. Ces mutations affectent des protéines sanguines spécifiques (telles que la protéine transthyrétine, TTR) et peuvent être héritées de manière autosomique dominante. L'amylose héréditaire concerne principalement le système nerveux: les patients développent une neuropathie sensori-motrice symétrique caractéristique des membres inférieurs. Les autres dépôts d'amyloïde peuvent se situer au niveau du cœur, des vaisseaux sanguins et des reins.

Effets possibles des dépôts fibrillaires dans l'amylose

Qui est le plus à risque?

Les personnes présentant le profil suivant ont un risque accru de développer une amylose:

• Sexe masculin: l'amylose touche principalement les hommes;
• Patients âgés de plus de 60 ans;
• Troubles impliquant des cellules plasmatiques (myélome multiple, lymphome, gammapathie monoclonale ou macroglobulinémie de Waldenström);
• Maladie chronique infectieuse ou inflammatoire (telle que la polyarthrite rhumatoïde, la maladie inflammatoire de l'intestin, la fièvre méditerranéenne familiale ou la spondylarthrite ankylosante);
• Dialyse à long terme;
• Mutations génétiques qui influencent la conformation des protéines. <

diagnostic

L’accumulation de grandes quantités d’amyloïde peut altérer le fonctionnement normal de nombreux organes. Le diagnostic de l'amylose peut être très exigeant, car les symptômes sont souvent génériques. Cependant, les médecins peuvent suspecter une amylose lorsque:

• Plusieurs organes ont un déficit fonctionnel;
• La rétention d'eau se produit, entraînant un œdème, au niveau des tissus;
• Il y a un saignement inexpliqué, en particulier dans la peau (ecchymose, purpura, etc.).

Pour écarter d'autres problèmes, le médecin peut commencer par:

• Examen physique (pour détecter les signes cliniques d'atteinte d'organes);
• Analyse de sang et d'urine (pour trouver la protéine fibrillaire impliquée).

Le diagnostic peut être confirmé définitivement par biopsie et examen microscopique de l'échantillon prélevé et traité au Congo de couleur rouge. Chez certains patients soupçonnés d’amylose, une biopsie du coussinet adipeux périombilical peut être réalisée. Les médecins peuvent également effectuer la même procédure en prélevant un échantillon rénal, rectal ou cutané. Après le diagnostic, le médecin peut programmer des examens périodiques supplémentaires pour vérifier les niveaux des substances apparentées, la taille et l'emplacement des dépôts d'amyloïde, l'évolution de la maladie et les effets du traitement.

Pronostic et thérapie

La thérapie doit être adaptée aux différentes formes d’amylose, en tenant compte des conditions de base et des conditions secondaires à la maladie. Malheureusement, les protocoles thérapeutiques permettant de réduire ou de contrôler les symptômes et les complications de la maladie ne représentent qu'un succès modeste pour la plupart des gens. Aucun traitement pour les dépôts amyloïdes n'est disponible et le traitement est donc destiné à la répression de la dyscrasie cellulaire plasmatique sous-jacente, avec des mesures de soutien pour soutenir et éventuellement préserver le fonctionnement de l'organe.

L'amylose primaire, associée ou non au myélome multiple, a un pronostic défavorable et la survie est d'environ 2 à 4 ans. La plupart des personnes touchées par les deux maladies meurent dans les 1-2 ans. Les principales causes de décès sont les images d’échec cardiaque, rénal et respiratoire, les hémorragies du tractus gastro-intestinal et les infections. Dans le cas de l'amylose primaire, l'objectif principal est d'hériter du clone pathologique. À cette fin, une chimiothérapie peut être envisagée. Comme dans les formes classiques de gammapathies monoclonales, le melphalan ou le cyclophosphamide (agents chimiothérapeutiques également utilisés pour traiter certains néoplasmes) et la dexaméthasone, un corticostéroïde utilisé pour ses effets anti-inflammatoires, sont administrées. La combinaison de ces médicaments inhibe les cellules anormales de la moelle osseuse. Par conséquent, elle peut entraîner une réduction progressive de la quantité d'amyloïde dans le corps et prévenir les dommages aux organes. Les chercheurs étudient d'autres schémas chimiothérapeutiques adaptés à la gestion de l'amylose. Plusieurs médicaments utilisés dans le traitement du myélome multiple (bortézomib, thalidomide et lénalidomide) ont également été testés pour évaluer leur efficacité dans le traitement de l'amyloïdose.

La greffe de cellules souches peut constituer une option thérapeutique dans certains cas. Les patients sélectionnés peuvent être efficacement traités par l'administration intraveineuse de melphalan à fortes doses, suivie d'une transfusion de cellules souches périphériques, c'est-à-dire de cellules sanguines immatures préalablement collectées pour remplacer la moelle osseuse malade ou endommagée (tissu hématopoïétique).

Dans le cas de l'amylose secondaire (AA), le traitement d'une maladie inflammatoire fondamentale (états inflammatoires, infections chroniques ou carcinome) ralentit ou renverse généralement l'évolution de la maladie. Le pronostic de l'amylose secondaire dépend de la façon dont la maladie sous-jacente est traitée et la survie est d'environ 5 à 10 ans.

La transplantation d'organes (rein, cœur, etc.) peut prolonger la survie d'un nombre limité de patients présentant une défaillance d'organe secondaire à une amylose. Cependant, la maladie continue de progresser et même l'organe greffé peut accumuler des dépôts d'amyloïde (il peut être évité, si possible, par suppression chimiothérapeutique de la moelle osseuse). L'exception est représentée par la greffe de foie, qui peut limiter la progression de l'amylose héréditaire (souvent, la protéine qui cause cette forme d'amylose est synthétisée dans le foie). La perspective pour cette dernière forme varie en fonction du type de mutation du gène et du degré d'avancement au moment du diagnostic. Les dépôts amyloïdes situés dans une zone spécifique du corps peuvent parfois être éliminés par chirurgie.