La diplopie, ou vision double, est un symptôme visuel qui se manifeste par la perception simultanée de deux images liées à un seul objet. La double vision peut être transitoire, constante ou intermittente.
Le diagramme montre les muscles horizontaux et verticaux du globe oculaire et ses insertions. La diplopie est souvent le résultat d'un dysfonctionnement de ces muscles. Image extraite de: www.mstrust.org.uk
Vision binoculaire unique
La capacité de percevoir correctement les images dépend de la coordination du système visuel. De nombreuses structures interagissent pour élaborer et interpréter un stimulus lumineux, notamment:
- La cornée et cristalline, à l'avant de l'oeil, agissent comme un objectif photographique aidant à focaliser la lumière entrant dans l'œil;
- La rétine est la couche photosensible de tissu qui tapisse l'arrière de l'œil et convertit les signaux lumineux perçus en stimuli nerveux.
- Le nerf optique transmet des signaux électriques de la rétine au cerveau, où des images focalisées sont traitées.
Chaque œil voit un objet indépendamment et vaguement différent de l'autre œil, en fonction de la position différente sur le champ frontal. Cependant, une image en trois dimensions ne peut être perçue que parce que le cerveau est capable de contrôler les muscles des yeux afin qu'ils se concentrent avec précision sur l'objet observé et de traiter les informations capturées par chaque œil dans une seule image. Des problèmes structurels ou fonctionnels au niveau de tout composant du système visuel peuvent entraîner une vision double.
Causes
La double vision peut être causée par différentes conditions. Certaines causes de diplopie sont relativement mineures, alors que d'autres nécessitent un traitement médical urgent.
Diplopie monoculaire
La diplopie monoculaire se produit dans un œil, tandis que l'autre n'est pas affecté. Par conséquent, lorsque l'œil qui manifeste le symptôme est couvert, la vision double disparaît généralement et le sujet devrait pouvoir voir normalement. Souvent, les deux images perçues ne sont que légèrement séparées ("effet fantôme"): l’une apparaît normale (pour la luminosité, le contraste et la netteté), tandis que l’autre est de qualité inférieure.
Habituellement, la diplopie monoculaire est due à un problème structurel dans l'œil lui-même qui déforme la transmission d'informations visuelles, comme une cicatrice ou d'autres irrégularités de la cornée. L'astigmatisme et les cataractes sont les causes les plus courantes.
La diplopie monoculaire peut être déterminée par:
- Syndrome de l'oeil sec : il peut provoquer des images doubles, dues à une absence qualitative ou quantitative de déchirure.
- Luxation du cristallin : les ligaments (fibres zonulaires) qui maintiennent le cristallin dans la position correcte sont endommagés, à la suite d'un traumatisme ou d'une maladie systémique telle que le syndrome de Marfan. Le cristallin peut donc se déplacer vers l'avant ou l'arrière de l'œil, provoquant une diplopie.
- Kystes et gonflement palpébral : ces deux conditions peuvent exercer une pression sur la partie antérieure du globe oculaire, provoquant une séparation temporaire de l'image. La présence d'un kyste ou d'un œdème des paupières peut modifier la forme de la partie antérieure de l'œil, entraînant un léger décalage du trajet des rayons lumineux pénétrant dans l'œil, entraînant ainsi une variation des points où ils sont focalisés sur la rétine.
- Astigmatisme : erreur de réfraction causée par une courbure irrégulière de la cornée.
- Kératocône : une maladie qui provoque la déformation de la cornée, qui devient progressivement mince et conique.
- Pterygium : épaississement de la conjonctive qui s'étend sur la cornée.
- Autres anomalies de la cornée (dystrophies cornéennes, infections, cicatrices, etc.) et du cristallin, telles que la cataracte (opacité du cristallin).
- Anomalies rétiniennes, telles que la dégénérescence maculaire.
La vision double monoculaire est moins courante que la diplopie binoculaire.
Diplopie binoculaire
La diplopie binoculaire se produit lorsque les deux yeux, bien que fonctionnels, ne peuvent pas converger pour focaliser l'objet désiré; dans ces cas, la vision double est donc le résultat d'un défaut d'alignement oculaire. Les yeux peuvent être tournés dans des directions légèrement différentes, ce qui entraîne l'envoi d'informations visuelles différentes. Dans de telles conditions, les images provenant de chaque œil ne sont pas suffisamment similaires pour permettre au cerveau de créer une image claire et unique: le résultat est la perception d'images doubles (2 chiffres de qualité égale). La vision redevient normalement normale si l'un des deux yeux est couvert.
La diplopie binoculaire est souvent le résultat d'un dysfonctionnement des muscles extrinsèques. D'autres causes impliquent des interférences mécaniques avec les mouvements oculaires, une perturbation généralisée de la transmission neuromusculaire ou une maladie des nerfs crâniens qui innervent les muscles oculaires (exemple: paralysie du 3e, 4e ou 6e nerf crânien). Le symptôme est souvent causé par un strabisme, mais s'il se présente soudainement, il pourrait être le signe d'un problème médical plus grave.
- Strabisme: il s'agit d'un défaut de convergence déterminé par le manque de coordination entre les muscles extrinsèques, responsable d'une déviation ou d'un mauvais alignement des deux yeux. cela empêche de diriger l'œil de chaque œil sur le même objectif, empêchant ainsi une vision binoculaire correcte. Tous les cas de strabisme ne provoquent pas de diplopie.
- D années aux nerfs qui contrôlent les muscles extrinsèques : des lésions cérébrales causées par des infections, une sclérose en plaques, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien ou une tumeur au cerveau peuvent endommager les nerfs cérébraux, en particulier s’ils sont situés dans le bas du dos du cerveau. Un traumatisme direct peut endommager un nerf à tout moment de son parcours.
- Maladies cérébrovasculaires : elles affectent les vaisseaux sanguins qui alimentent en sang les structures oculaires ou le cerveau (par exemple: anévrisme, accident vasculaire cérébral ou attaque ischémique transitoire).
- Diabète : peut endommager les vaisseaux sanguins qui alimentent l’œil et causer des problèmes aux nerfs qui contrôlent les mouvements musculaires de l’œil.
- Myasthénie grave : c'est une maladie auto-immune qui bloque la stimulation nerveuse des muscles. Souvent, les premiers signes de cette maladie neuromusculaire sont une vision double et une chute des paupières.
- Exophtalmie liée au système endocrinien : la saillie des globes oculaires est le résultat d'un trouble hormonal fondamental. La maladie de Basedow est l’une des causes les plus courantes d’hyperactivité de la thyroïde (hyperthyroïdie) et la diplopie (généralement verticale) peut résulter d’un œdème et d’une fibrose touchant les muscles extrinsèques (ophtalmopathie infiltrante).
- Blessure par compression: la vision peut également être causée par une tumeur au cerveau ou par un caillot sanguin derrière l'œil, ce qui empêche les mouvements normaux des yeux. De même, une masse néoplasique à la base du crâne, dans la région des seins ou dans l’orbite oculaire peut avoir le même effet.
- Lésions inflammatoires ou infectieuses : myosite orbitale, sinusite, abcès, thrombose du sinus caverneux, etc.
- Traumatisme (fracture, hématome, etc.): une blessure à la tête peut endommager les muscles ou les nerfs qui coordonnent les mouvements des yeux, en particulier en cas de fracture de l'os de la orbite oculaire.
Diplopie temporaire
Une diplopie temporaire peut survenir en raison d'un événement traumatique (exemple: commotion cérébrale), d'un épuisement physique excessif ou d'une intoxication par une substance, telle que l'alcool ou certaines drogues. Un épisode de diplopie transitoire, en général, n'a pas de signification clinique, indiquant seulement un bref "relâchement" du mécanisme de fusion des stimuli visuels du système nerveux central.
Les symptômes
La diplopie peut être constante, intermittente ou se produire uniquement lorsque les yeux recherchent une image dans une direction particulière (à gauche ou à droite, le plus souvent en cas de faiblesse des muscles de l’œil).
De plus, la vision double peut être:
- Horizontal: les deux images sont placées côte à côte;
- Vertical: les images sont affichées les unes au dessus des autres;
- Diagonale: une séparation oblique se produit, où les images sont déplacées verticalement et horizontalement.
Parfois, diplopia est confondu avec une vision floue. Dans ce second cas, une seule image moins nette, floue et non définie apparaît. Dans la vision double, en revanche, deux images sont perçues simultanément (une pour chaque œil).
La double vision peut survenir seule ou être accompagnée d'autres symptômes. Ceux-ci peuvent inclure:
- Défaut d'alignement d'un œil ou des deux yeux (strabisme);
- Douleur sans ou avec mouvements des yeux, dans un œil ou les deux;
- Douleur autour des yeux;
- Maux de tête;
- nausée;
- Paupières tombantes (ptosis);
- Vertiges.
Chez l'adulte, si la diplopie se développe soudainement, cela peut être le signe d'une maladie grave entraînant des effets sur les yeux, les muscles, les nerfs ou le cerveau. Les yeux des patients atteints de paralysie musculaire peuvent avoir les yeux croisés ou égarés.
Diplopie chez les enfants
Comment le reconnaître
Dans la plupart des cas, la vision double est facile à détecter chez les adultes, car ils peuvent décrire ce qu'ils voient. Les symptômes sont plus difficiles à détecter chez les enfants, qui peuvent ne pas être en mesure d'expliquer clairement toute déficience visuelle.
Si la vision double affecte un ou les deux yeux, elle influence l'interprétation des informations visuelles. Dans l'enfance, cependant, le cerveau peut rapidement s'adapter au problème en ignorant ou en "supprimant" l'une des deux images et en s'appuyant de plus en plus sur les signaux reçus de l'œil dominant (amblyopie). Pour cette raison, l'amblyopie négligée peut entraîner une réduction permanente de la vision dans la partie touchée.
Si un enfant a une diplopie, il peut plisser les yeux pour tenter de mieux voir, tourner la tête de manière inhabituelle ou regarder de côté plutôt que vers l’avant. La plupart des enfants sont traités avec succès si la maladie est détectée et traitée tôt.
diagnostic
La première étape consiste à déterminer si la vision double concerne un œil ou les deux yeux et si les images sont séparées du plan vertical, horizontal ou diagonal.
Une évaluation complète de la diplopie commence par un historique détaillé, rassemblant les éléments suivants: apparition (progressive ou soudaine), durée, fréquence (intermittente ou constante), variabilité de la position de la tête ou des yeux, symptômes associés (tels que douleur, maux de tête et perte de poids), les conditions médicales passées et actuelles (hypertension, diabète, athérosclérose, alcoolisme) et les traitements pharmacologiques en place. L'évaluation doit rechercher les symptômes neurologiques et autres dysfonctionnements du nerf crânien, tels que les changements de vision, les engourdissements du front et des joues, la faiblesse faciale, les vertiges, la perte auditive, les troubles de la parole et autres anomalies sensorielles. Les symptômes non neurologiques liés aux causes potentielles doivent également être déterminés: nausées, vomissements et diarrhée (intoxication), palpitations, sensibilité à la chaleur et perte de poids (maladie de Graves) et difficultés de contrôle de la vessie (sclérose en plaques).
L'examen objectif commence par un examen des signes vitaux de la fièvre et de l'apparition générale de signes de toxicité. L'examen de la vue détecte la position initiale des yeux et évalue l'acuité visuelle (avec correction possible des défauts de réfraction). L'ophtalmologiste doit noter la présence de gonflement des yeux, de paupières tombantes ou d'anomalies pupillaires. Dans le diagnostic de diplopie, le médecin accorde une attention particulière à la manière dont les yeux sont focalisés et bougent ensemble pour focaliser un stimulus visuel (alignement, convergence et mise au point). L'examen doit mesurer la motilité oculaire (complète ou limitée), tout mouvement des yeux mal aligné et le nystagmus. Cette évaluation est importante, car toute déficience constatée suggère un trouble orbital ou rétrobulbaire.
Toute atteinte à l'œil ou à la paupière peut être évaluée à l'aide d'une lampe à fente. Une ophtalmoscopie doit notamment être réalisée pour détecter d'éventuelles anomalies du cristallin et de la rétine.
L'examen général devrait inclure des investigations supplémentaires pour confirmer une condition causale spécifique. Par exemple, si une hyperthyroïdie est suspectée, le patient subit un test de fonction de la glande thyroïde (thyroxine sérique et taux des hormones stimulant la thyroïde). Pour les patients atteints de diplopie intermittente, des tests de myasthénie et de sclérose en plaques doivent être envisagés. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomographie informatisée (CT) de la tête permet de vérifier les signes possibles de traumatismes, hémorragies, tumeurs et autres modifications pathologiques (système vasculaire, orbital, crânien ou central).
traitement
Le traitement consiste à gérer le trouble de base. Les options de traitement comprennent des exercices oculaires, une correction avec des lunettes et, dans des situations plus extrêmes, une intervention chirurgicale ou une injection de toxine botulique. Dans certains cas, la vision double peut être améliorée en corrigeant la cause sous-jacente. Si le symptôme visuel ne peut pas être inversé, certains traitements peuvent aider les personnes atteintes de diplopie. Parfois, cela nécessite de porter un cache-œil ou des lunettes prismatiques spéciales pour minimiser l’effet de la vision double.
