généralité
Le purpura thrombocytopénique thrombotique ( PTT ) ou le syndrome de Moschowitz est un trouble sanguin rare.
Sur le plan clinique, cette affection est associée à une microangiopathie thrombotique, trouble caractérisé par la formation pathologique d'agrégats plaquettaires ( thrombi ) dans les petits vaisseaux sanguins de l'organisme.
Dans le purpura thrombocytopénique thrombotique, cela se traduit par:
- Réduction des plaquettes en raison de leur consommation excessive (c'est pourquoi on l'appelle " thrombocytopénique" : ces cellules sont utilisées pour la coagulation du sang);
- Dommage mécanique des érythrocytes ( anémie hémolytique );
- Symptômes neurologiques .
La présentation est souvent aiguë et très grave : si le TTP n'est pas reconnu et traité, l'épisode peut dégénérer en coma et entraîner la mort dans 90% des cas .
Le traitement optionnel du purpura thrombocytopénique thrombotique est l' échange plasmatique (c'est-à-dire le remplacement du plasma du patient par celui des donneurs), mais il est parfois nécessaire d'envisager un traitement immunosuppresseur ou d'autres interventions.
quoi
Purpura thrombocytopénique thrombotique: définition et caractéristiques
Le purpura thrombocytopénique thrombotique est une maladie hématologique caractérisée par une réduction des plaquettes, une anémie hémolytique et des troubles neurologiques, des modifications de la fonction rénale et de la fièvre.
La thrombocytopénie est causée par l’ activité enzymatique réduite d’ADAMTS 13 . Cette déficience peut être secondaire à des mutations du gène codant pour la protéine ( forme héréditaire ) ou peut être acquise au cours de la vie, généralement pour la production par le corps d'anticorps dirigés contre cette protéine (forme auto-immune ). .
Dans tous les cas, la conséquence de ce dysfonctionnement est la formation de thrombus dans les petits vaisseaux sanguins de l’organisme tout entier (c’est pourquoi on l’appelle thrombotique ).
Au cours de la vie, les épisodes de purpura thrombocytopénique thrombotique peuvent être simples ou répétés .
TTP: terminologie et synonymes
Le purpura thrombocytopénique thrombotique est également appelé syndrome de Moschowitz, du nom du médecin qui a décrit pour la première fois le tableau clinique en 1924. Cependant, la pathogénie du PTT n’a pas été reconnue jusqu’aux années 1980.
Microangiopathies thrombotiques: ce qu'elles sont
Le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) peut être considéré comme le "prototype" des microangiopathies thrombotiques (MT), c’est-à-dire des troubles occlusifs de la microcirculation vasculaire, caractérisés par une agrégation systémique et / ou intrarénale des plaquettes (thrombus), dont ils permettent:
- Consommer de la platinopénie ;
- Anémie hémolytique due à une lésion mécanique des érythrocytes.
La formation pathologique d'agrégats de plaquettes (thrombi) ne provoque pas une occlusion complète du vaisseau sanguin, mais une obstruction de la lumière, entraînant une diminution dangereuse de l'apport en oxygène à différents organes (reins, foie, cœur, cerveau, etc.). et une série d'ischimies.
Causes
Le purpura thrombocytopénique thrombotique est une maladie multifactorielle, c’est-à-dire qu’il dépend de la combinaison de multiples causes. Le PTT survient principalement à l' âge adulte .
Dans la pathogenèse du purpura thrombocytopénique thrombotique, le facteur de von Willebrand (FVW ou facteur VIII) est impliqué, ce qui est très important dans la coagulation du sang .
A l'origine de la maladie, il y aurait une lésion endothéliale systémique, qui se traduirait par la libération de grandes quantités de multimères de VWF, supérieures à celles normalement présentes au niveau plasmatique, qui interagissent avec les plaquettes (en pratique, le facteur de von Willebrand). il s’accumule et agit comme un centre d’agrégation pour les thrombocytes).
À ce stade, dans des conditions normales, une protéase métallique spécifique intervient, ADAMTS 13, qui - en tant qu’enzyme de clivage - dégrade les multimères de poids moléculaire élevé dans les monomères. Chez la plupart des patients atteints de purpura thrombocytopénique thrombotique, acquis ou familial, l’activité de cette protéine plasmatique est réduite à moins de 5% .
La conséquence du déficit en ADAMTS 13 est la persistance de multimères produits par des cellules endothéliales, qui ne sont pas scindées, prédisposant l'adhésion et l' agrégation des plaquettes à leur surface. Le résultat final est la formation d'un thrombus microvasculaire avec altération de la circulation et ischémie multi-organique. Les complications de cette cascade d'événements sont potentiellement mortelles.
classification
Le purpura thrombocytopénique thrombotique peut être classé dans:
- Forme familiale : se manifeste après la naissance ou pendant l'enfance, avec une très faible valeur plaquettaire. Dans le plasma des patients atteints de TTP familial, l'activité d'ADAMTS 13 est pratiquement absente en raison de la mutation homozygote du gène, situé sur le chromosome 9q34, qui code pour l'enzyme. La forme héréditaire de purpura thrombocytopénique thrombotique est transmise de manière autosomique récessive: les parents sont des porteurs sains de la mutation, tandis que chaque enfant du couple a 25% de chances d’être malade.
- Forme acquise : survient à l'adolescence ou à l'âge adulte, avec des symptômes très variables. Dans les phases aiguës du purpura thrombocytopénique thrombotique acquis, l'activité plasmatique d'ADAMTS 13 est pratiquement absente en raison de la présence (dans 48 à 80% des cas) d' auto-anticorps qui inhibent l'enzyme. À d'autres moments, il semble y avoir un défaut transitoire dans la production ou une survie réduite d'ADAMTS 13.
Le purpura thrombocytopénique thrombotique peut être idiopathique aussi appelé "sans cause connue"; ce type de PTT représente une proportion significative des cas.
Une autre forme de purpura thrombocytopénique thrombotique, par contre, est médiée par des médicaments.
Facteurs aggravants et / ou prédisposants
Un purpura thrombocytopénique thrombotique peut survenir en association avec:
- Grossesse et puerpéralité;
- Maladies auto-immunes;
- Les maladies du foie;
- Néoplasme disséminé;
- Inflammations ou maladies métaboliques chroniques;
- Les infections;
- sepsis;
- Prise de médicaments (y compris la ticlopidine, le clopidogrel, la quinidine, la cyclosporine A et la mitomycine C);
- Greffe allogénique de cellules souches;
- Transplantation d'organes solides;
- Opération majeure.
Symptômes et Complications
Le purpura thrombocytopénique thrombotique est caractérisé par une anémie hémolytique microangiopathique, une thrombocytopénie, une atteinte du système nerveux central, une fièvre et une insuffisance rénale . Cependant, toutes ces manifestations ne sont pas toujours présentes au début de la maladie.
En outre, il convient de rappeler que les signes et symptômes extrinsèques du purpura thrombocytopénique thrombotique vont de pair avec la formation progressive de microtrombus au niveau de divers organes et tissus, à l'origine de leur altération fonctionnelle.
Syndrome urémique hémolytique de Gasser vs purpura thrombocytopénique thrombotique
Lorsque l'atteinte rénale est le trait dominant lors de la présentation du tableau clinique, l'affection est définie comme le syndrome urémique-hémolytique de Gasser (SHU) . Cependant, la distinction entre le TTP et le SHU n’est pas toujours facile et certaines sources ont proposé d’interpréter ces deux troubles comme deux manifestations d’une même entité clinique.
En ce qui concerne la présentation, le purpura thrombocytopénique thrombotique peut être distingué en deux types:
- Épisode isolé de purpura thrombocytopénique thrombotique;
- Pourpre thrombotique thrombocytopénique chronique récurrente.
Comment ça se manifeste
Le purpura thrombocytopénique thrombotique survient le plus souvent sous une forme aiguë, évoluant rapidement en quelques jours, avec des symptômes prodromiques très variables selon les cas (arthralgies, douleurs pleurales, phénomène de Raynauld, etc.).
Lorsqu'un épisode de PTT se produit, les modifications hématologiques suivantes sont généralement présentes:
- Plaquettes (au niveau médullaire, on observe une augmentation du nombre de mégacaryocytes);
- Anémie hémolytique microangiopathique : implique la fragmentation des érythrocytes (cellules schistocytaires ou casques).
- Niveaux élevés de lactic déshydrogénase sérique .
La gravité de ces anomalies reflète l'étendue de l'agrégation microvasculaire des plaquettes.
De plus, en présence d'un purpura thrombocytopénique thrombotique, le patient peut manifester:
- fièvre;
- Symptômes neurologiques (manifestations attribuées à des lésions micro-thrombotiques des vaisseaux cérébraux):
- confusion;
- Maux de tête;
- Modifications du comportement;
- Perte focale de fonctions sensorielles et motrices: es. parésie, aphasie, troubles de la vision, faiblesse musculaire, modification de l'état mental, etc.
- Embolisation infarctus cérébral (dans certains cas).
- Symptômes hémorragiques cutanéo-muqueux:
- Petites hémorragies cutanées (pétéchies et / ou contusions);
- Perte de sang par le nez (épistaxis);
- Saignement des gencives;
- Flux menstruels très abondants;
- Rarement, des hémorragies d'organes se produisent;
- Peau pâle ou au contraire violette (coloration rougeâtre);
- Symptômes rénaux (oligurie, anurie, etc.);
- Douleur abdominale, diarrhée, vomissements et atteinte pancréatique (pancréatite aiguë).
Dans les cas graves de purpura thrombocytopénique thrombotique, des convulsions ou un coma peuvent survenir.
L' atteinte des reins peut entraîner une insuffisance rénale aiguë, alors que la symptomatologie abdominale due à une micro-anomalie viscérale peut imiter un abdomen aigu .
En l'absence de traitement spécifique, la mortalité résultant du TTP est d'environ 90%.
diagnostic
TTP: comment est le diagnostic?
Le diagnostic de purpura thrombocytopénique thrombotique repose sur la présence de symptômes cliniques et de tests sanguins, en procédant par exclusion d'autres pathologies similaires.
Nous essayons actuellement de développer un test basé sur le dosage d’ADAMTS 13 .
Purpura thrombocytopénique thrombotique: résultats de laboratoire
En présence de purpura thrombocytopénique thrombotique, des analyses de sang permettent de mettre en évidence les altérations suivantes:
- Thrombocytopénie : est marquée (nombre de plaquettes <50 000 unités par μl) et, au niveau médullaire, on observe une augmentation du nombre de mégacaryocytes;
- Anémie hémolytique : toujours présente, elle est souvent grave (hématocrite <20%, hémoglobine <10 g / dl). L'anémie implique la découverte de schistocytes dans le frottis sanguin périphérique: ces cellules sont formées par le flux turbulent dans les zones partiellement obstruées de la microcirculation, en raison de l'agrégation plaquettaire principalement par le tissu ischémique ou nécrotique, plutôt que par la lyse cellulaire. L'anémie hémolytique est également associée à la présence de réticulocytose et d'érythrocytes nucléés;
- Augmentation de la LDH et de la bilirubinémie indirecte ;
- Test de Coombs négatif (direct et indirect).
En outre, il peut être présent:
- Leucocytose avec des formes immatures;
- Taux élevés d'azotémie et de créatinine sérique;
- Niveaux réduits ou indostables d'haptoglobine.
thérapie
Purpura thrombocytopénique thrombotique: quelles sont les possibilités d’intervention?
Actuellement, les traitements disponibles pour la gestion de l'épisode de purpura thrombocytopénique thrombotique aigu sont les suivants:
- Échange plasmatique (PEX) : procédure transfusionnelle qui consiste à remplacer le plasma du patient par le plasma du donneur afin d'obtenir l'élimination des anticorps anti-ADAMTS 13. L'échange plasmatique est répété quotidiennement jusqu'à la normalisation du cadre. La thérapie par échange de plasma (échange de plasma) réduit la mortalité par TTP à 20%.
- Infusion directe de plasma congelé, toujours issue de donneurs.
Des traitements avec des corticostéroïdes ou des médicaments immunosuppresseurs peuvent être associés à ces procédures.
Dans certains cas, il est nécessaire d’intervenir lors de l’élimination de la rate ( splénectomie ) pour empêcher la production d’anticorps auto-anti-ADAMTS 13.
Des traitements rapides et efficaces permettent de réduire considérablement la mortalité. Un traitement quotidien par transfusion et une immunosuppression médicamenteuse induisent la rémission du purpura thrombocytopénique thrombotique, mais les complications possibles liées à la microthrombose restent élevées.
