Syndrome de Morris - Syndrome d'insensibilité aux androgènes

généralité

Le syndrome de Morris, également appelé syndrome d'insensibilité aux androgènes ou féminisation des testicules, est une affection congénitale qui résulte de la sensibilité altérée d'un individu de sexe masculin aux androgènes.

Les androgènes sont les hormones sexuelles mâles. leur exposant maximum est la testostérone.

Selon le niveau d'insensibilité, les médecins ont reconnu l'existence d'un syndrome d'insensibilité partielle aux androgènes et d'un syndrome d'insensibilité complète aux androgènes. Dans le premier cas, le patient peut être porteur d'organes génitaux masculins et féminins; dans le second cas, il présente l'appareil génital externe d'une femme, il est donc considéré comme une personne féminine.

Malheureusement, il n’existe aucun traitement thérapeutique permettant de restaurer la sensibilité cellulaire aux androgènes; les seuls traitements disponibles aujourd'hui sont symptomatiques.

Brève référence aux chromosomes sexuels

Dans chaque cellule, un être humain en bonne santé possède 46 chromosomes (disposés en 23 paires) dans lesquels réside tout le matériel génétique, mieux connu sous le nom d' ADN .

Parmi ces 46 chromosomes, il y en a deux qui ont pour tâche de déterminer le sexe d'une personne et qui, pour cette raison, sont appelés chromosomes sexuels .

Chez les femmes, les deux chromosomes sexuels présents sont du type X; chez les hommes, en revanche, il existe un chromosome sexuel du type X et un chromosome sexuel du type Y.

La présence du chromosome Y chez les hommes est essentielle au développement des testicules ( gonades ) et à la prévention de la formation des ovaires pendant la phase prénatale.

Comme les 22 autres paires de chromosomes, même les chromosomes sexuels sont hérités des parents: l’un provient du père et l’autre de la mère.

Qu'est-ce que le syndrome de Morris?

Le syndrome de Morris, également appelé syndrome d'insensibilité aux androgènes ou féminisation des testicules, est un état pathologique de gravité variable résultant de l'incapacité partielle ou totale des cellules mâles à répondre aux androgènes (hormones sexuelles mâles).

Comme chez l'homme, les androgènes sont responsables de la maturation des caractéristiques sexuelles primaires et secondaires, cette insensibilité conduit à un développement insuffisant (ou incomplet) des organes génitaux externes et de toutes les caractéristiques particulières d'un sujet de sexe masculin.

Il est important de préciser que l'insensibilité aux androgènes susmentionnée existe déjà pendant la vie intra-utérine.

L'androgène le plus important: la testostérone

La testostérone est l'androgène par excellence.

Produite par les cellules testiculaires de Leydig, sous l'influence directe de l'hormone lutéinisante ( LH ), elle remplit des fonctions importantes. Il est en fait le principal responsable de la maturation et du développement des organes génitaux externes, de l'apparition de caractères sexuels secondaires (barbe, moustache, poils, abaissement du ton de la voix, etc.), de la croissance de la puberté, de la spermatogenèse, du développement de la libido, etc.

Bien que ce soit un androgène, la testostérone est présente, même en petite quantité, même chez les femmes. Chez les femelles, sa production appartient aux ovaires (les gonades féminines), mais elle est toujours influencée par l'hormone lutéinisante.

Chez les hommes et les femmes, le cortex surrénalien contribue également à la synthèse de la testostérone.

TYPES DE SYNDROME DE MORRIS

Sur la base du niveau de réponse aux androgènes, les médecins distinguent le syndrome de Morris chez:

Syndrome d'insensibilité complète aux androgènes . Dans ce cas, les cellules de l'organisme sont totalement insensibles aux androgènes. Cela implique l'absence, à l'extérieur, de caractéristiques sexuelles masculines et la présence, toujours à l'extérieur, de caractéristiques sexuelles féminines (vagin, sein féminin et caractéristiques somatiques typiques d'une femme).
Malgré la présence des chromosomes sexuels X et Y, les porteurs du syndrome complet insensible aux androgènes sont considérés et élevés comme de vraies femmes. Par rapport à ces derniers, cependant, ils n'ont pas l'utérus, les ovaires et les trompes de Fallope, ils ne sont donc pas fertiles.
Insensibilité partielle aux androgènes . Dans ce cas, les cellules du corps ne répondent que partiellement aux androgènes. Le degré de sensibilité varie d'un sujet à l'autre, ce qui affecte le développement des caractéristiques sexuelles externes. Par exemple, si l'insensibilité est à peine mentionnée (c'est-à-dire qu'il y a une bonne réponse aux androgènes), les caractéristiques sexuelles externes seront purement masculines (avec une anomalie et une absence totale de caractéristiques féminines); si au contraire l'insensibilité est de degré intermédiaire, l'individu affecté peut avoir des caractéristiques sexuelles externes tant masculines que féminines.

épidémiologie

Le syndrome d'insensibilité aux androgènes est une maladie très rare.

En fait, selon certaines recherches statistiques, le type complet se trouverait chez un nouveau-né tous les 20 000, tandis que le type partiel chez un nouveau-né tous les 130 000.

Causes

Le syndrome de Morris survient suite à une mutation du gène AR .

Le gène AR est situé dans le chromosome sexuel X et produit une protéine qui remplit la fonction de récepteur des androgènes (NB: en anglais, AR signifie Androgen Recepetor, en italien, androgenic receptor ).

ROLE DU RECEPTEUR ANDROGENE

Pour interagir avec les cellules et initier le développement de caractères sexuels masculins, la testostérone et d'autres androgènes ont besoin d'un lien entre eux et les cellules cibles. L'élément de connexion est la protéine dérivée du gène AR, nommé pour le récepteur androgène.

Chez les hommes en bonne santé, le récepteur aux androgènes est présent en quantité suffisante, ce qui permet à la testostérone de développer les caractéristiques sexuelles, tant pendant le développement fœtal que tout au long de la vie.

En revanche, chez les hommes atteints du syndrome de Morris, le récepteur androgène est absent ou présent en petites quantités et cette anomalie rend la testostérone, bien que présente en quantité suffisante, totalement inefficace.

LA MUTATION EST-ELLE ALÉATOIRE OU HEDEDAIRE?

Des études génétiques ont montré que la mutation AR peut se produire spontanément, peu de temps après la conception, ou peut être transmise par la mère par héritage .

Selon certaines statistiques, un tiers des cas de syndrome d'insensibilité aux androgènes serait dû à des mutations spontanées survenues peu de temps après la conception, tandis que les deux tiers restants seraient dus à des mutations transmises par une mère avec le gène modifié de l'AR.

Héritage du syndrome de Morris

La forme héréditaire du syndrome de Morris est un exemple de maladie héréditaire liée au chromosome X.

Ces pathologies ont diverses implications dont certaines méritent d’être rappelées:

En règle générale, les personnes malades sont des hommes. Pour comprendre pourquoi, nous devons rappeler aux lecteurs que les hommes n’ont qu’un chromosome sexuel X, alors que les femmes en ont deux. Cela implique que, chez l'homme, les conséquences d'une mutation sur X sont irrémédiables, tandis que chez la femme, elles sont contrebalancées par la présence d'un autre X en bonne santé.
Les femmes ayant un chromosome X en bonne santé et un chromosome X muté sont appelées des porteurs sains.
Un porteur en bonne santé qui rejoint un homme en bonne santé a 25% de chances de donner naissance à un enfant de sexe masculin malade. Les 75% restants sont répartis également entre: un enfant en bonne santé, une fille en bonne santé et une fille porteuse en bonne santé.
Les femmes malades proviennent de l'union d'une femme porteuse en bonne santé avec un homme malade. Ce sont des situations très rares, car souvent les hommes atteints de maladies héréditaires liées au chromosome X n’ont pas la possibilité d’avoir des enfants.

Symptômes et Complications

Les porteurs du syndrome de Morris ne sont généralement pas des hommes fertiles et ne peuvent donc pas avoir d'enfants.

Cependant, il est bon de considérer séparément la typologie d'insensibilité complète et celle d'insensibilité partielle, car l'image des symptômes n'est pas toujours superposable.

Conséquences de l'insensibilité? COMPLÈTE

Chez un sujet masculin, une insensibilité totale aux androgènes détermine:

Le développement des caractéristiques sexuelles féminines uniquement à l'extérieur . Le vagin peut atteindre une longueur égale aux 2/3 de celle d'une femme normale, tandis que le sein augmente au cours des années où la puberté débute généralement (entre 8 et 14 ans).
Cryptorchidie (ou testicule considéré) bilatérale . Il consiste en l'absence de descendance des deux testicules dans le scrotum (NB: chez les sujets présentant un syndrome complet d'insensibilité aux androgènes, le scrotum n'est pas là). Ce problème entraîne souvent une hernie inguinale.
Absence ou présence extrêmement réduite de poils axillaires et pubiens . Celles-ci se forment généralement pendant la puberté, grâce à l'action de la testostérone.
Absence d'acné . L'acné est le résultat d'une réaction des androgènes, typique de la puberté. Le manque d’acné est un signe clinique qui, dans le domaine du diagnostic, a une certaine importance.

En outre, il est bon de rappeler ce qui a déjà été dit à propos de l'anatomie des organes internes: les personnes atteintes du syndrome de Morris (quel que soit le degré d'insensibilité) manquent d'utérus, d'ovaires et de trompes de Fallope, car ce sont des individus XY.

Conséquences de l'insensibilité? PARTIELLE

L'apparence des personnes atteintes du syndrome d'insensibilité partielle aux androgènes dépend de leur insensibilité aux hormones mâles.

Si l'insensibilité est modérée à sévère, le patient peut présenter:

Un vagin presque complet.
Un croquis des organes génitaux masculins.
Un sein typiquement féminin, qui se développe dans les années de la puberté.
Un ou les deux testicules considérés, avec possibilité de hernie inguinale

Si l'insensibilité est plutôt modérée à modérée, le porteur du syndrome de Morris peut avoir:

Les organes génitaux masculins sont normaux (rares) ou presque normaux. Parmi les anomalies des organes génitaux, l' hypospadias est très fréquent, c'est-à-dire la condition pour laquelle l'ouverture de l'urètre ne réside pas à l'extrémité du gland, mais à un point situé le long de la face ventrale du pénis.
Un croquis du vagin. C'est cependant très rare.
Une tendance au développement d'une poitrine féminine alterne.

COMPLICATIONS

Parmi les complications du syndrome de Morris, citons:

Infertilité . Cela concerne presque tous les porteurs de la maladie. Les cas de patients pouvant avoir des enfants sont une rareté: ce sont généralement des individus avec une sensibilité aux androgènes presque normale.
Dépression et confiance en soi . Se rendre compte que vous appartenez à un sexe incertain, ni totalement masculin ni totalement féminin, a généralement de graves répercussions sur l'humeur des patients.
Cancer du testicule . L'apparition de la cryptorchidie influence probablement son apparence.

diagnostic

Si l'insensibilité andensis est partielle, les médecins sont en mesure d'identifier le syndrome de Morris peu de temps après la naissance, car les organes génitaux ont des caractéristiques suspectes (présence simultanée du pénis et du vagin, etc.).

Si au contraire l'insensibilité est complète, le diagnostic post - partum est plutôt improbable, pour la simple raison que le nouveau-né a, extérieurement, toute l'apparence d'un enfant. Par conséquent, dans ces situations, l'individuation (ou du moins l'apparition d'un soupçon) survient généralement en même temps que les années de la puberté féminine, car ces processus typiques de cette étape de la vie ne se produisent pas: les menstruations (elles servent l'utérus, les ovaires). et trompes de Fallope), la croissance des poils pubiens et axillaires et l'apparition de l'acné.

Hernie inguinale et diagnostic pré-pubère

L'apparition et le traitement chirurgical ultérieur d'une hernie inguinale sévère, apparaissant au cours des premières années de la vie, peuvent s'avérer fondamentaux pour un diagnostic prépubère du syndrome d'insensibilité complète aux androgènes.

En fait, la chirurgie implique une incision qui met en évidence les testicules considérés et ces présences, chez un sujet considéré jusque-là comme un enfant, sont tout à fait suspectes et méritent un complément d'enquête.

EXAMENS DE SANG ET ECOGRAPHIE

Pour approfondir la situation, les médecins ont souvent recours à des analyses de sang et à une échographie abdominale .

Des tests sanguins permettent de mesurer les niveaux de testostérone. Chez les sujets atteints du syndrome de Morris, les quantités de cet androgène sont normales; le problème concerne en fait d’autres éléments.

Au moyen d'une échographie, cependant, nous pouvons constater l'absence d'organes reproducteurs internes, à savoir l'utérus, les ovaires et les trompes de Fallope.

DIAGNOSTIC AVANT LA NAISSANCE

Le diagnostic avant la naissance est assez rare, car il est rare que les médecins partent à la recherche d'une maladie aussi rare, telle que le syndrome de Morris.

Cela dit, ils permettent l'identification prénatale du syndrome d'insensibilité aux androgènes:

La villocentèse, qui consiste en la collecte et l'analyse subséquente en laboratoire des villosités choriales. Il dure généralement entre la 10ème et la 12ème semaine de grossesse.
L' amniocentèse, qui consiste en la collecte et en l'analyse ultérieure en laboratoire du liquide amniotique, c'est-à-dire du liquide qui entoure et protège le fœtus au cours de son développement.
Il est généralement effectué entre la 16ème et la 18ème semaine de gestation.

traitement

Avant-propos: la mutation génétique à l'origine du syndrome de Morris est inhérente au patrimoine génétique et impossible à corriger. Ainsi, l'insensibilité aux androgènes est une situation irrécupérable.

Lorsque les parents découvrent que leur enfant est atteint du syndrome de Morris, la première chose à faire est de contacter une équipe de médecins spécialisés dans le traitement de cette maladie.

En général, ce sont des équipes dirigées par un endocrinologue pédiatrique et composées de chirurgiens, d’autres endocrinologues et de psychologues.

Les traitements possibles sont différents et le choix de l'un au détriment de l'autre dépend en partie du degré d'insensibilité aux androgènes (pour le type complet il existe des traitements, pour le type partiel il y en a d'autres, etc.) et en partie par la volonté des parents et des patients.

Parmi les traitements généralement fournis, citons:

Interventions chirurgicales pour la reconstruction / modification des organes génitaux masculins et féminins (traitement chirurgical)
L'hormonothérapie
Psychothérapie

THÉRAPIE CHIRURGICALE DES GÉNITAUX MASCULINS

Les personnes présentant une insensibilité totale aux androgènes doivent subir tôt ou tard l' ablation chirurgicale des testicules .

Cette opération, appelée gonadectomie ou orchiectomie, est essentielle car la cryptorchidie est un facteur de risque important du cancer du testicule.

Les médecins ont pratiqué la gonadectomie dès le diagnostic de la maladie; aujourd'hui, cependant, ils attendent la fin de la puberté, car la présence des testicules favorise la conversion des androgènes en œstrogènes, c'est-à-dire les hormones qui favorisent la formation de caractéristiques sexuelles secondaires chez la femme. Par conséquent, ils retardent l'intervention afin d'éviter un traitement substitutif à base d'œstrogènes.

Le traitement par la cryptorchidie est également important pour les personnes atteintes du syndrome d'insensibilité partielle aux androgènes. Dans ces situations, toutefois, l'opération envisagée est l' orchidopessi, qui consiste à placer les testicules conservés dans leur site anatomique naturel, à savoir le scrotum.

Également parmi les patients qui sont partiellement sensibles aux androgènes, la chirurgie pour la résolution des hypospadias est très répandue.

THÉRAPIE CHIRURGICALE DES GÉNITAUX FÉMININS

S'ils acceptent l'apparence extérieure d'une femme, les sujets atteints du syndrome complet d'insensible aux androgènes peuvent subir une intervention chirurgicale d'allongement du canal vaginal afin d'améliorer la qualité de leur vie sexuelle.

En général, les chirurgiens ne pratiquent que des individus qui ont passé la puberté et qui sont suffisamment matures pour décider de manière autonome de ce qu'ils doivent faire.

Il existe deux approches chirurgicales possibles: l'opération de dilatation et la vaginoplastie.

S'ils le souhaitent, même les personnes atteintes du syndrome d'insensibilité partielle aux androgènes peuvent subir une modification / amélioration du vagin. Cependant, il convient de mentionner deux aspects fondamentaux:

Les personnes ayant une très faible sensibilité aux androgènes sont sujettes à de telles opérations. Par conséquent, celles qui, en apparence, ressemblent beaucoup plus à une femme qu'à un homme.
L'amélioration du vagin nécessite le retrait de tout ce qui ressemble aux organes génitaux masculins et aux testicules considérés.

THÉRAPIE À L'HORMONE

Après le retrait des testicules considérés, les personnes présentant un syndrome complet insensible aux androgènes doivent commencer un traitement hormonal à base d'œstrogènes . Les objectifs de ce traitement sont au moins trois:

Prévenir l'affaiblissement des os ( ostéoporose ) en raison d'un déficit en œstrogènes.
Prévenir l'apparition des symptômes de la ménopause . Parler de ménopause chez les personnes XY, qui n'ont pas d'ovaires, peut sembler étrange (NB: les ovaires sont les principaux organes sexuels sécrétant des œstrogènes). Cependant, il est important de rappeler que la ménopause commence en fait lorsque l'organisme de la femme cesse de produire des hormones sexuelles féminines et que les personnes atteintes du syndrome de Morris ne sont sensibles qu'à l'œstrogène.
Arrêter la croissance en hauteur, induite par le chromosome Y. Les sujets atteints du syndrome de Morris, qui acceptent d'être des femmes, peuvent (pour des raisons personnelles) détester une taille excessive.

La planification d'une thérapie de remplacement œstrogénique, en présence d'une insensibilité partielle aux androgènes, dépend des souhaits du patient: s'il choisit de ressembler à une femme extérieurement, après la reconstruction du vagin et l'ablation des testicules, les résultats thérapeutiques susmentionnés indispensable.

PSYCHOTHÉRAPIE

Le syndrome de Morris est un trouble avec lequel il est difficile de vivre ensemble et qui est difficile à accepter, en particulier pour ceux qui découvrent qu'ils sont touchés pendant la puberté.

Le soutien d'un psychothérapeute expérimenté peut être d'une aide considérable pour préparer le patient à faire face de la meilleure façon possible aux complications du syndrome de Morris (tout d'abord le fait qu'il ne peut pas avoir d'enfants).

Bien sûr, tous les patients atteints du syndrome de Morris n'ont pas besoin de suivre une psychothérapie. En fait, il y a des cas qui vivent sereinement leur situation, sans aucun moment de découragement ou de méfiance en eux-mêmes.

pronostic

Rappelant qu'il n'y a pas de remède à la mutation du gène AR, le pronostic varie en fonction du type d'insensibilité aux androgènes:

Pour les cas de syndrome complet avec insensibilité aux androgènes, le pronostic est bon si le prélèvement des testicules considéré a eu lieu au moment opportun; une opération tardive d'orchidectomie augmente le risque de cancer du testicule.
Pour les cas de syndrome de Morris dû à une insensibilité partielle, le pronostic dépend de la gravité des anomalies génitales.