généralité
L'incontinence urinaire est une perte involontaire d'urine. La maladie peut résulter de diverses affections, notamment des dommages physiques, le vieillissement, des tumeurs, des infections des voies urinaires et des troubles neurologiques. Certaines d'entre elles ne causent que des inconvénients temporaires et faciles à traiter, tandis que d'autres sont plus graves et persistantes.
L'incontinence urinaire peut avoir un impact profond sur le bien-être émotionnel, psychologique et social du patient. Cependant, il résulte presque toujours d'une affection médicale sous-jacente, qui peut être gérée ou traitée avec succès.
Le tableau clinique qui caractérise l'incapacité de contrôler la vidange de la vessie s'appelle l' énurésie .
Souvent, le terme «énurésie» est utilisé en référence à l’incontinence urinaire chez les enfants, en raison du retard dans l’acquisition de la pleine capacité de contrôle de la miction; par exemple, l'énurésie nocturne (pipi au lit) est typique. Au lieu de cela, nous avons tendance à parler d’incontinence urinaire en référence à des adultes qui, pour une raison ou une autre, perdent cette capacité de contrôle après avoir acquis normalement la qualité d’enfant.
Remarque. L'incontinence urinaire est un symptôme courant de nombreux problèmes de santé.
que se passe-t-il dans des conditions normales?
La fonction urinaire est contrôlée par une activité synergique entre les voies urinaires et le cerveau. En particulier, la continence et la miction impliquent un équilibre entre des actions musculaires volontaires (système nerveux somatique) et involontaires (régulées par le système nerveux autonome et coordonnées par un mécanisme réflexe).
Lorsque la miction est terminée, la phase de remplissage commence: l'urine est collectée dans la vessie, où elle s'accumule jusqu'au moment de son élimination, qui se fait par l'urètre. La vessie a une fonction à la fois de réservoir (accumulation d’urine) et de pompe (expulsion d’urine).
Dès que les conditions sociales le permettent - avec le col de la vessie ouvert et le muscle détrusor comprimant la vessie - l'urine s'écoule dans l'urètre et la personne détend consciemment les muscles du sphincter urétral externe pour uriner. Cette décision est volontaire, ainsi pendant la miction, le flux urinaire peut être interrompu volontairement avec la contraction du sphincter externe. Cependant, l'envie de retenir l'urine a une limite et si le réflexe de la miction est suffisamment intense (en raison d'un étirement anormal des parois de la vessie), l'inhibition du réflexe du sphincter externe prévaut sur les commandes volontaires qui s'opposent à la miction.
La continence, chez l’homme comme chez la femme, est donc confiée à la présence de deux sphincters principaux, un proximal (au niveau du col de la vessie, non contrôlé par la volonté) et un distal situé au niveau de l’urètre (sous le contrôle du système nerveux volontaire). Les muscles et les ligaments pelviens qui soutiennent le col de la vessie et l'urètre, ainsi que toutes les structures nerveuses impliquées, participent également à la continence.
L' incontinence survient si la fermeture du col de la vessie est insuffisante (incontinence de stress) ou si les muscles entourant la vessie sont hyperactifs et se contractent involontairement et soudainement (incontinence d'urgence).
Causes
Le désordre est plus fréquent dans la population féminine, à la fois pour l'anatomie des voies urinaires et pour les implications hormonales.
Plusieurs études scientifiques ont montré que la grossesse et l'accouchement (par césarienne ou par accouchement vaginal) peuvent augmenter le risque d'incontinence urinaire. Dans de tels cas, il se produit un affaiblissement des muscles et des ligaments du plancher pelvien, ce qui provoque une affection appelée hypermobilité de l'urètre (l'urètre ne se ferme pas correctement). L'incontinence urinaire affecte environ 20 à 40% des femmes en post-partum; le plus souvent, il est transitoire (il disparaît spontanément en un mois environ) et, comme nous le verrons plus tard, il est généralement "sans effort". Même le prolapsus de l'utérus peut causer de l'incontinence. Cette maladie touche environ la moitié des femmes qui ont accouché. Pendant la ménopause, les sujets de sexe féminin peuvent souffrir de perte d'urine en raison d'une diminution du taux d'œstrogènes et il est intéressant de noter que le traitement de substitution aux œstrogènes n'a pas été utile dans la gestion des symptômes.
L'incontinence urinaire est moins fréquente chez les hommes que chez les femmes. L'hyperplasie bénigne de la prostate (hypertrophie de la prostate) est la cause la plus courante d'incontinence urinaire chez les hommes après l'âge de 40 ans. Parfois, le cancer de la prostate et certains traitements médicaux pour sa gestion sont associés à la maladie. Les résultats de la chirurgie ou de la radiothérapie, par exemple, peuvent endommager ou affaiblir les muscles qui contrôlent la miction.
Chez les hommes et les femmes, le processus de vieillissement provoque un affaiblissement général des muscles du sphincter urétral et une diminution de la capacité vésicale.
Certains cas d'incontinence urinaire sont temporaires et sont souvent causés par le mode de vie. La consommation excessive d'alcool, de boissons contenant de la caféine ou de tout autre liquide peut entraîner une perte de contrôle de la vessie. Certains médicaments peuvent également induire une brève période d'incontinence: diurétiques, œstrogènes, benzodiazépines, antidépresseurs et laxatifs. En outre, certains problèmes de santé sont associés à la maladie: diabète, hypertension, problèmes de dos, obésité et maladie d'Alzheimer. La constipation et les infections des voies urinaires peuvent augmenter le besoin d'uriner. Même des troubles tels que la sclérose en plaques, le spina bifida, la maladie de Parkinson, les accidents vasculaires cérébraux et les lésions de la moelle épinière peuvent nuire à la fonction nerveuse de la vessie.
Conditions possibles qui contribuent et / ou provoquent une incontinence urinaire
- Infections vaginales ou des voies urinaires;
- Maladie rénale;
- Grossesse et accouchement;
- constipation;
- médicaments;
- le diabète;
- Prostate élargie (hyperplasie bénigne) et prostatite (inflammation de la prostate);
- Maladies du système nerveux et troubles neurologiques (par exemple: sclérose en plaques, maladie de Parkinson, lésion de la moelle épinière et accident vasculaire cérébral);
- Défauts congénitaux (présents à la naissance);
- Certaines interventions chirurgicales (dommages aux nerfs ou aux muscles);
- Faiblesse des muscles qui maintiennent la vessie en place et le sphincter urétral.
Types d'incontinence urinaire
Incontinence urinaire d'effort
Également connue sous le nom d' incontinence urinaire d'effort, elle est essentiellement provoquée par une perte de soutien urétral, généralement causée par une lésion des muscles du plancher pelvien due à un accouchement ou à d'autres causes.
Incontinence d'urgence urinaire
Ce type d'incontinence s'accompagne d'une envie soudaine et forte, qui ne laisse pas assez de temps pour aller aux toilettes (impossible d'inhiber, de bloquer ou de retarder l'envie d'uriner). L'incontinence d'urgence est provoquée par des contractions inappropriées (non inhibées) du muscle detrusor pendant la phase de remplissage et se caractérise par de grandes quantités d'urine en sortie. Lorsque cela se produit, la nécessité d'uriner ne peut pas être supprimée volontairement. Les facteurs de risque d'incontinence d'urgence comprennent le vieillissement, l'obstruction du débit urinaire, la vidange incohérente de la vessie et un régime alimentaire riche en irritants (tels que le café, le thé, le cola, le chocolat et les jus de fruits acidulés).
Incontinence urinaire mixte
C'est une combinaison d'urgence et d'incontinence à l'effort.
Incontinence urinaire de régurgitation
Il se produit lorsque la vessie n'est pas complètement vide, en présence d'un obstacle au flux normal de l'urine ou si le muscle dextrusor ne peut pas se contracter efficacement. Il se caractérise par un goutte-à-goutte post-mictionnel (un phénomène dans lequel la vessie perd lentement les résidus d'urine dans l'urètre après la vidange). Les causes de l'incontinence urinaire due à la régurgitation sont les suivantes: tumeurs, constipation, hyperplasie bénigne de la prostate et lésions nerveuses. Le diabète, la sclérose en plaques et le zona peuvent également causer ce problème.
Incontinence structurelle
Rarement, des problèmes structurels congénitaux peuvent provoquer une incontinence, généralement diagnostiquée dans l'enfance (exemple: uretère ectopique, valvules de l'urètre postérieur et complexe épihagie-épispadias). Les fistules vésico-vaginales et urétéro-vaginales, causées par un traumatisme ou des lésions gynécologiques, peuvent entraîner une incontinence urinaire.
Incontinence fonctionnelle
Cela peut également se produire en l'absence d'un problème biologique ou médical. Les patients souffrant d'incontinence fonctionnelle ont des déficiences mentales ou physiques qui les empêchent d'uriner normalement, même si le système urinaire est lui-même structurellement intact. La personne reconnaît le besoin d'uriner, mais ne peut pas ou ne veut pas aller aux toilettes. Comme nous l'avons vu, au-delà d'un certain seuil de remplissage vésical, le réflexe involontaire de la miction dépasse le contrôle volontaire de celui-ci → la perte d'urine peut donc être élevée. Les affections pouvant entraîner une incontinence fonctionnelle incluent: la maladie de Parkinson, la maladie d'Alzheimer, des troubles de la mobilité, une intoxication alcoolique, la réticence à utiliser les toilettes pour le traitement de la dépression grave ou de l'anxiété, la confusion mentale et la démence.
Incontinence transitoire
Elle survient temporairement et peut être provoquée par des médicaments, une insuffisance surrénalienne, un retard mental, une mobilité réduite et une constipation grave.
diagnostic
Comme pour tout problème de santé, des antécédents médicaux minutieux et un examen physique approfondi sont essentiels. En premier lieu, un urologue peut interroger le patient sur ses habitudes et recueillir des informations relatives à ses antécédents médicaux personnels et familiaux. Le modèle de perte du contrôle de la miction suggère le type d'incontinence à laquelle il est confronté.
L’examen physique est axé sur la découverte de signes de troubles médicaux particuliers provoquant l’incontinence, notamment constipation, prolapsus, hernie, obstruction des voies urinaires et troubles neurologiques. Lors de la première évaluation, des analyses de sang et d'urine sont généralement effectuées pour rechercher des signes d'infection, des calculs urinaires ou d'autres causes contribuant à l'incontinence urinaire. Si les résultats suggèrent qu'une évaluation plus poussée est nécessaire, des examens tels que la cystoscopie ou l'urodynamique, réalisés pour mesurer la capacité de la vessie, le débit urinaire et les résidus post-AVC, ainsi que l'établissement d'un dysfonctionnement des muscles, peuvent être recommandés. pelvienne.
traitement
Le traitement de l'incontinence urinaire dépend du type d'incontinence, de la gravité du problème, de la cause sous-jacente et des mesures les mieux adaptées au mode de vie du patient. De plus, certaines approches thérapeutiques sont optimales pour les hommes, tandis que d'autres conviennent mieux aux femmes. L'objectif de chaque traitement de l'incontinence urinaire est d'améliorer la qualité de vie du patient. Dans la plupart des cas, la première ligne de traitement est conservatrice ou peu invasive. Des médicaments peuvent être nécessaires en fonction de la cause de l'incontinence. Si les symptômes sont plus graves et que tous les autres traitements ne sont pas efficaces, une approche chirurgicale peut être recommandée. Le succès thérapeutique dépend avant tout du diagnostic correct. Dans la plupart des cas, de grandes améliorations et une résolution des symptômes peuvent être obtenues.
Traitements conservateurs
- Changements de mode de vie : une augmentation significative du poids peut affaiblir le tonus musculaire du plancher pelvien, entraînant une incontinence urinaire. Perdre du poids en mangeant sainement et en faisant de l'exercice régulièrement est important. Parmi les autres mesures comportementales utiles, citons: la vidange programmée de la vessie, la prévention de la constipation et l’évitement de soulever des objets lourds. Réduire le volume de liquide ingéré et éliminer la caféine et les autres irritants de la vessie peuvent aider de manière significative.
- Exercices pour les muscles pelviens (exercices de Kegel) : aident à renforcer le plancher pelvien en améliorant le contrôle urinaire. Les exercices de Kegel consistent en une série de contractions-relaxations des muscles du plancher pelvien, répétées plusieurs fois par jour. Pour restaurer le tonus musculaire, d'autres techniques comportementales peuvent également être utilisées, impliquant l'utilisation de cônes vaginaux ou une stimulation électrique.
médicaments
Certaines thérapies peuvent influencer les nerfs et les muscles des voies urinaires de différentes manières et, dans certaines situations, une combinaison de médicaments peut également être utilisée.
Les médicaments couramment utilisés pour traiter l’incontinence sont les suivants:
- Anticholinergiques: peuvent bloquer les signaux nerveux à l'origine des mictions fréquentes et de l'urgence, aider à détendre les muscles et à prévenir les spasmes de la vessie. Plusieurs médicaments appartiennent à cette catégorie, notamment la fésotérodine, la toltérodine et l'oxybutynine. Les effets secondaires possibles incluent la bouche sèche, la constipation, une vision floue et des bouffées de chaleur.
- Œstrogènes topiques: l'application à faible dose d'œstrogènes sous forme de crème, anneau ou patch vaginal peut aider à tonifier et à régénérer les tissus de l'urètre et des zones vaginales. Cela peut réduire certains des symptômes de l'incontinence chez les femmes.
- Imipramine : antidépresseur tricyclique pouvant aider les patients souffrant d’incontinence mixte.
Thérapies injectables
Certains traitements pour l'incontinence urinaire comprennent l'injection de:
- Toxine botulique de type A (en particulier dans le cas d’une vessie hyperactive);
- Agents de charge (collagène bovin ou matière adipeuse autologue, pour favoriser la fermeture de l'urètre et réduire les pertes d'urine).
Ces traitements peuvent être répétés et des résultats parfois acceptables sont obtenus après plusieurs injections. L'opération est peu invasive, mais les taux de guérison sont inférieurs à ceux des interventions chirurgicales plus invasives.
chirurgie
La chirurgie peut être utilisée pour traiter l’incontinence urinaire seulement après l’échec des autres traitements. De nombreuses interventions chirurgicales sont disponibles et le choix dépend d'un certain nombre de facteurs, notamment la gravité du trouble et la présence d'un prolapsus de la vessie ou de l'utérus. La plupart de ces options sont conçues pour repositionner le col de la vessie et l'urètre dans leurs positions anatomiquement correctes. La chirurgie a des taux de réussite élevés.
Certaines des procédures couramment utilisées incluent:
- Procédures d'élingage : il s'agit de la procédure la plus utilisée pour l'incontinence urinaire d'effort. Lors de cette opération, une bande étroite de matériau, telle qu’une bande de polypropylène, est insérée autour du col de la vessie et de l’urètre, afin de les soutenir et d’améliorer la fermeture de l’urètre. Vous pouvez également utiliser un filet doux (matériau synthétique), un biomatériau (bovin ou de porc) ou une partie de tissu autologue provenant d'une autre partie du corps. L'opération est peu invasive et les patients guérissent très rapidement.
- Colposuspension : cette procédure est destinée à apporter un soutien aux structures pelviennes concernées. Une incision est faite à travers l'abdomen, ce qui expose la vessie, et, dans les tissus voisins, des sutures sont placées. Les sutures soutiennent le col de la vessie et de l'urètre et aident à contrôler le flux d'urine. Cette procédure peut également être réalisée par laparoscopie. Les résultats à long terme sont positifs, mais l'opération nécessite des temps de récupération plus longs. La procédure est recommandée en particulier pour les patients souffrant d'incontinence à l'effort.
- Sphincter urinaire artificiel : ce petit appareil peut être implanté chirurgicalement pour rétablir le contrôle de la miction. Un sphincter artificiel est particulièrement utile chez les hommes dont le sphincter urinaire est affaibli après le traitement d’une tumeur de la prostate.
Les effets indésirables possibles associés à la chirurgie corrective pour incontinence comprennent les saignements, les infections, la douleur, la rétention urinaire ou une difficulté à uriner et le prolapsus des organes pelviens.
cathétérisation
L'incontinence urinaire due à une régurgitation due à une obstruction doit être traitée à l'aide de médicaments ou d'une intervention chirurgicale pour supprimer le blocage. Cela peut inclure la résection du tissu prostatique ou le rétrécissement de l'urètre ou la réparation d'un éventuel prolapsus des organes pelviens. En l'absence d'obstruction, le meilleur traitement consiste à demander au patient de s'auto-cathétériser, au moins deux fois par jour. Cependant, l'utilisation à long terme d'un cathéter augmente considérablement le risque d'infection des voies urinaires.
