ICSI - Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes

généralité

ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui implique l'insémination d'un ovocyte par micro-injection d'un seul spermatozoïde directement dans celui-ci.

Dans cette pratique, les gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) se rencontrent à l'extérieur du corps de la femme. La fécondation et la formation d'un ou de plusieurs embryons ont donc lieu "dans des éprouvettes" (plus précisément sur une plaque de culture) au lieu de: à l'intérieur des trompes de Fallope du patient.

Par la suite, les embryons sont transférés dans l'utérus, où se déroule l'implant pouvant entraîner une grossesse.

• La méthode ICSI implique généralement une stimulation pharmacologique de l'ovaire pour produire plus d'ovocytes, suivie d'un prélèvement chirurgical de celui-ci (il s'agit d'une petite intervention appelée prélèvement ); la collection de gamètes mâles peut être réalisée par masturbation, biopsie percutanée ou testiculaire.

En laboratoire, les gamètes femelles prélevées sont placées sur des plaques de culture à l'intérieur d'incubateurs, puis les spermatozoïdes individuels sont inoculés avec une micropipette directement dans le cytoplasme de l'ovocyte.

Si les ovocytes sont fécondés avec succès, les embryons sont transférés dans l'utérus par voie transvaginale, guidée par échographie ou hystéroscopique, dans les 48 à 72 heures.

L'utilisation de l'ICSI n'est prévue qu'après que le médecin spécialiste du centre PMA a exclu la possibilité d'une conception naturelle. Cette technique est particulièrement indiquée dans les cas d'infertilité masculine grave ; En fait, l'ICSI permet de surmonter les difficultés de fécondation, car un seul spermatozoïde est inséré directement dans le cytoplasme de l'ovocyte.

Notes d'introduction

• La procréation médicalement assistée (PMA) aide les couples qui veulent un enfant, mais ne peuvent pas entreprendre une grossesse spontanément. Cette option est indiquée par les médecins dans le contexte d’une voie de traitement, dans les cas où l’infertilité d’au moins un des deux partenaires est constatée et qu’il n’existe aucune autre méthode thérapeutique efficace pour résoudre cette affection.
• L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l' infertilité comme "l'incapacité de concevoir un couple après 12 à 24 mois de relations ciblées non protégées " (c'est-à-dire pendant les jours d'ovulation probable).
• La fécondation assistée utilise plusieurs techniques simples ou complexes, impliquant la manipulation de gamètes femelles (ovocytes), masculines (spermatozoïdes) ou embryonnaires. Parmi les méthodes de premier niveau, on peut citer la stimulation hormonale, le contrôle par ultrasons de l’ovulation de la femme et l’insémination intra-utérine (IUI); ce dernier est caractérisé par le fait que la fécondation a lieu directement dans l'appareil génital féminin. Les traitements complexes de deuxième et troisième niveaux, en revanche, prévoient que la fécondation a lieu en premier lieu in vitro et comprennent: FIV (fécondation in vitro avec transfert d'embryon), ICSI et GIFT (transfert intratubarien de gamètes). Ces procédures sont indiquées lorsque l'infertilité à traiter est grave et nécessite des méthodes plus invasives, qui nécessitent une anesthésie locale et / ou une sédation profonde.

indications

Les causes pouvant déterminer l’infertilité sont multiples et peuvent dépendre de l’un ou des deux partenaires.

En règle générale, la technique ICSI est recommandée dans les cas de:

• Facteurs des trompes: les trompes de Fallope (les deux canaux qui relient les ovaires à l'utérus) peuvent être obstruées ou endommagées pour diverses raisons; cela empêche la conception (c'est-à-dire la rencontre du liquide séminal avec la cellule œuf) ou la descente de l'ovocyte fécondé dans l'utérus pour l'implantation. Les lésions des trompes dépendent souvent d'infections sexuelles négligées (telles que la chlamydia), mais peuvent également résulter de maladies congénitales, d' une chirurgie pelvienne ou d' une grossesse extra-utérine antérieure .
• Infertilité masculine sévère : peut résulter de diverses conditions qui compromettent la production ou la qualité du liquide séminal, telles que varicocèle (dilatation variqueuse des veines scrotales), la cryptorchidie (descente manquante ou incomplète des testicules dans le sac scrotal) et les déficiences hormonales hypogonadisme hypogonadotrope). Les autres causes peuvent être les suivantes: infections chroniques entraînant des modifications du liquide séminal ou une fermeture partielle ou complète du canal déférent, anomalies génétiques et facteurs immunologiques (production d’anticorps anti-spermatozoïdes par l’organisme masculin ou partenaire).
• Échec de la technique thérapeutique des techniques de premier niveau, c'est-à-dire lorsque le traitement médico-chirurgical ou les inséminations intra-utérines n'ont pas donné de résultats;
• Fertilisation manquée ou réduite au cours des cycles précédents de fécondation in vitro (FIV).

Les autres conditions qui rendent l’ICSI nécessaire incluent:

• Infertilité inexpliquée (c'est-à-dire qu'aucune cause déterminée ne peut être attribuée), si le traitement précédent (cycles d'insémination, par exemple) n'a pas donné de résultats ou a été considéré comme inapproprié.
• Azoospermie obstructive (absence de spermatozoïdes dans le liquide séminal, en raison d'obstructions empêchant l'éjaculation) et secrète (absence de production de sperme dans les testicules);
• Réserve ovarienne réduite : faible nombre d'ovocytes dans les ovaires pour l'avancement de l'âge de la femme ou pour des causes congénitales ou chirurgicales;
• Infertilité endocrino-ovulatoire : les ovaires ne produisent pas d'ovocytes pour des raisons d'origine hormonale;
• Endométriose : croissance anormale de tissus similaire à celle qui recouvre normalement l'intérieur de l'utérus (endomètre) dans les autres sites; cette condition peut entraîner l'infertilité car elle provoque souvent des adhérences sur les ovaires ou les trompes de Fallope.
• Facteurs d'infertilité masculine et féminine : il existe simultanément plusieurs causes qui influencent la conception.

Enquêtes médicales préliminaires

Lorsqu'un couple n'arrive pas à procréer malgré des rapports sexuels ciblés, une enquête médicale peut être indiquée sur une période de 12 à 24 mois pour vérifier la stérilité d'au moins un des partenaires.

Tout d'abord, le médecin rencontre les deux patients et établit un historique médical en fonction de leurs antécédents cliniques, puis détermine s'il existe des facteurs affectant la fertilité (par exemple, infections sexuelles, obésité ou maigreur excessive, traitement antitumoral, tabagisme, alcoolisme). etc.) et recommande la procédure thérapeutique la plus appropriée pour la résolution des problèmes de reproduction.

Si les affections trouvées ne peuvent pas être gérées par d’autres interventions pharmacologiques et / ou chirurgicales appropriées, alors si la procréation est impossible ou, en tout cas, la probabilité de commencer une grossesse est faible (comme dans le cas, par exemple, de tubas non envahis ou endommagés, de spermatozoïdes endommagés). avec déficience, etc.), les médecins indiquent le recours à la procréation médicalement assistée. La procédure adoptée est généralement choisie en fonction de la cause d'infertilité présentée par le couple.

Voie diagnostique pour l'évaluation de l'infertilité

Selon le profil du couple, le spécialiste du centre PMA peut recommander des examens spécifiques pour exclure la présence de dysfonctionnements hormonaux, de pathologies de l'utérus et des trompes, d'anomalies séminales, etc.

Pour le couple

• Les dosages hormonaux (les niveaux d'hormones sexuelles dans le sang sont évalués pour exclure les dysfonctionnements);
• Enquêtes génétiques (pour évaluer les anomalies);
• Tests immunologiques pour la présence d'anticorps anti-spermatozoïdes.

Pour l'homme

• Spermiogramma (examen du liquide séminal pour évaluer son pouvoir fertilisant et d'autres fonctions fondamentales, telles que le nombre, la morphologie et le pourcentage de spermatozoïdes mobiles);
• Spermiocultura (analyse de sperme pour évaluer la présence d'agents infectieux dans les organes génitaux).

Pour la femme

• Hystérosalpingographie (pour vérifier l’état des tubes et leur perméabilité);
• Échographie de l'utérus et des ovaires (permet de contrôler l'ovulation, la quantité d'ovocytes, la présence de kystes, de fibromes ou d'autres formations);
• Hystéroscopie (examen endoscopique de la cavité utérine);
• Test Pap (examen cytologique portant sur la présence d'une lésion à HPV et d'altérations cellulaires dans le col de l'utérus);
• Recherche d'agents infectieux (p.ex. un écouvillon vaginal pour la recherche d'agents pathogènes courants tels que Chlamydia et Candida ).

Comment ça se passe?

La méthode ICSI est utilisée conjointement avec FIVET, à la différence que la modalité de fécondation des ovocytes se produit avec l’injection d’un seul spermatozoïde à l’intérieur du cytoplasme.

Aussi, dans ce cas également, la réunion des gamètes a lieu en dehors du corps de la femme (sur une plaque de culture). Après la fécondation, les embryons sont transférés dans l'utérus.

Obtention d'ovocytes

L'ICSI peut être réalisée:

• Dans un cycle spontané (donc sans aucune thérapie de stimulation ovarienne);
• Avec une stimulation pharmacologique de l'ovulation pour maturer davantage d'ovocytes, c'est-à-dire avec l'induction d'une croissance folliculaire avec la production simultanée de plusieurs gamètes femelles par l'administration de médicaments (doses quotidiennes).

Dans ce dernier cas, la réponse ovarienne est contrôlée par:

• Surveillance par ultrasons : une série d’échographies est réalisée tous les deux jours pour observer la croissance des follicules dont seront issus les ovocytes;
• Dosage hormonal : des échantillons de sang sont prélevés pour évaluer la sécrétion d'hormones associée à la croissance des follicules dans l'ovaire.

Ablation chirurgicale des ovocytes produits et collecte du sperme

Après avoir stimulé l'ovaire à produire plus de follicules, nous prélevons les ovocytes (prélèvement) par une procédure transvaginale, sous anesthésie locale et / ou sédation profonde. Sous contrôle échographique, les follicules sont des "points" avec une aiguille et l'ovule qu'ils contiennent est aspiré. Dans la technique ICSI, la procédure de ponction et d'aspiration dure en moyenne de 5 à 15 minutes, en fonction du nombre de follicules présents.

Le sperme est collecté par masturbation après 2-3 jours d'abstinence éjaculatoire, le même jour de la récupération des ovocytes. Dans certains cas, la collection de gamètes mâles est réalisée par biopsie percutanée ou testiculaire.

La fécondation des ovocytes prélevés a lieu le jour de la collecte.

Fécondation d'ovocytes en laboratoire

Le liquide folliculaire est analysé au microscope pour isoler les ovocytes, qui sont transférés dans un liquide de culture spécifique et stockés dans un incubateur. En même temps, l’échantillon séminal est préparé, avec sélection de spermatozoïdes mobiles et vitaux.

Nous passons ensuite à l'union et à la culture extracorporelle des gamètes. La technique ICSI est basée sur un principe "d'imitation" du processus de fécondation, par manipulation sous contrôle microscopique: l'ovocyte est maintenu en place avec une pipette en verre et à l'aide d'une aiguille de canule est injecté dans le cytoplasme. un seul spermatozoïde.

Le produit de cette opération est placé sur des plaques spéciales avec des milieux de culture qui nourrissent les cellules à l’intérieur des incubateurs. Cette phase est très délicate et se déroule sous le strict contrôle de biologistes et d'embryologues, qui surveillent tous les processus de division cellulaire qui conduiront à la formation de l'embryon.

Comme pour la FIV, la fécondation a abouti 16 à 18 heures après l'insémination, c'est-à-dire la formation du zygote, où vous pouvez observer les deux pronuclei (mâle et femelle).

Développement d'embryons et transfert in utero

Après 48 à 72 heures, 1 à 3 embryons sont sélectionnés et le transfert se poursuit dans l'utérus. L'échantillon est introduit dans un mince cathéter en plastique et canalisé par le gynécologue jusqu'au bout de l'utérus. L'introduction d'embryons ne dure que quelques minutes et est généralement indolore.

cryoconservation

Dans les limites de la réglementation en vigueur, les embryons non transférés sont congelés dans l'azote liquide et sont donc stockés dans la banque d'échantillons. La technique ICSI peut en effet permettre l'utilisation de gamètes ou d'embryons nouvellement fécondés (" cycles frais ") ou cryoconservés, c'est-à-dire portés et maintenus à de très basses températures (" cycles de dégel ").

Si la grossesse n’est pas réussie du premier coup, des embryons ou des ovocytes préalablement cryopréservés peuvent être utilisés pour les cycles de traitement ultérieurs.

Pourcentage de réussite

La technique ICSI est associée à un pourcentage élevé de fécondation avec la formation d'embryons (le spermatozoïde enregistre le passage de la membrane pellucide) et réussit bien en présence d'une infertilité masculine grave. En fait, dans le cas d'une azoospermie, la technique peut être réalisée à l'aide des gamètes présents dans les testicules ou dans l'épididyme, d'où ils sont prélevés par aspiration ou par microchirurgie (semblable à une biopsie). La seule condition nécessaire à l'application de l'ICSI est en réalité que les spermatozoïdes soient vitaux.

Le taux de réussite de la grossesse est également bon (en général, il est estimé à environ 20% par cycle). L'issue du traitement dépend de la qualité des embryons transférés in vitro et de la capacité de l'utérus à les recevoir.

Risques et complications possibles

• La réponse aux divers protocoles thérapeutiques pour induire l'ovulation doit être contrôlée (par échographie des ovaires et / ou par dosage hormonal) afin d'éviter le syndrome d'hyperstimulation ovarienne, à savoir la maturation excessive des follicules et la production d'ovocytes.

  Cette maladie peut entraîner divers symptômes, tels que l'essoufflement, les nausées et l'enflure des ovaires, qui sont douloureux et causent une gêne chez la patiente; dans les cas graves, une distension abdominale et des caillots sanguins peuvent survenir et nécessiter une hospitalisation.

• Les infections péritonéales sont l' une des conséquences possibles des procédures laparoscopiques associées à la technique ICSI, destinées à la récupération des ovules.
• En outre, une probabilité plus élevée de grossesses multiples doit être signalée car, dans le but d'augmenter les chances de conception, au cours de la procédure ICSI, davantage d'embryons peuvent être transférés à l'intérieur de l'utérus. Une grossesse multiple comporte des risques pour la santé de la mère et des enfants, qui risquent davantage de naître prématurément et d’avoir un poids insuffisant à la fin de la gestation.