généralité
Le rétinoblastome (Rb) est une tumeur maligne oculaire qui se développe à partir des cellules de la rétine. Cette tumeur peut survenir à tout âge, mais son apparition est plus fréquente chez les enfants de moins de cinq ans.
Le cancer infantile est agressif: le rétinoblastome peut se propager aux ganglions lymphatiques, aux os ou à la moelle osseuse. Rarement, cela implique le système nerveux central (cerveau et moelle épinière).
Environ 90% des enfants atteints de rétinoblastome ont un pronostic positif (chance de guérison), à condition que le diagnostic soit précoce et que le traitement commence avant la propagation de la tumeur. Dans la mesure du possible, l’intervention médicale a pour but de préserver la vision du patient.
Causes
La série d'événements menant à l'apparition de la tumeur est complexe. Cela commence lorsque les cellules de la rétine développent une mutation (ou une suppression) impliquant le gène suppresseur de tumeur RB1, situé sur la bande q14 du chromosome 13 (13q14).
Chaque cellule a normalement deux gènes RB1 :
- Si au moins une copie du gène fonctionne correctement, le rétinoblastome ne survient pas (mais augmente le risque);
- Lorsque les deux copies du gène sont mutées ou manquantes, une prolifération incontrôlée de cellules apparaît.
Dans de nombreux cas, on ne sait pas exactement ce qui induit des modifications du gène RB1 (rétinoblastome sporadique); Celles-ci peuvent résulter d'erreurs génétiques aléatoires, qui se produisent par exemple lors de la reproduction et de la division cellulaire. Cependant, il est connu que les anomalies génétiques sous-jacentes au rétinoblastome peuvent également être transmises des parents aux enfants, avec un modèle de transmission autosomique dominante. Cela signifie que si un parent est porteur d'un gène (dominant) muté, chaque enfant aura 50% de chances d'en hériter et 50% d'avoir une constitution génétique normale (gènes récessifs).
| Individu normal en bonne santé | Une cellule peut parfois inactiver l'un de ses gènes RB1 normaux (2 événements inactivants sont nécessaires pour l'apparition du rétinoblastome, un pour chaque allèle). | Résultat: pas de tumeur. |
| Rétinoblastome héréditaire (avec gène Rb mutant hérité) |
| Résultat: une prolifération cellulaire excessive induit un rétinoblastome chez la plupart des personnes présentant une mutation héréditaire. |
| Rétinoblastome non héréditaire (sporadique) |
| Résultat: une seule personne normale sur 30 000 développe la tumeur. |
Caractéristiques génétiques et moléculaires
- Le rétinoblastome a été la première tumeur à être directement associée à une anomalie génétique (délétion ou mutation de la bande q14 du chromosome 13).
- RB1 code pour la protéine pRb, qui joue un rôle clé dans le cycle cellulaire: elle permet la réplication de l'ADN et la progression du cycle cellulaire car elle participe au contrôle de la transcription des gènes de la phase S (G1 → † 'S).
- En plus du rétinoblastome, le gène RB1 est inactivé dans les carcinomes de la vessie, du sein et du poumon.
Rétinoblastome héréditaire
Les enfants atteints de rétinoblastome héréditaire ont tendance à développer la maladie plus tôt que les cas sporadiques. En outre, ces enfants ont un risque accru de développer d'autres tumeurs non oculaires, car l'anomalie du gène RB1 est congénitale (c'est-à-dire présente dès la naissance) et affecte toutes les cellules du corps (appelée mutation de la lignée germinale), y compris celles des deux. rétines. Pour cette raison, les enfants atteints de la forme héréditaire ont souvent un rétinoblastome bilatéral, plutôt qu'un seul œil.
Les symptômes
Approfondir: les symptômes du rétinoblastome
Le signe le plus courant et le plus évident de rétinoblastome est l'aspect anormal de la pupille, qui présente un réflexe gris-blanc lorsqu'elle est frappée par un faisceau de lumière (leucocorie ou reflet du chat amaurotique ). Les autres signes et symptômes incluent: une vision réduite, une douleur et une rougeur des yeux et un développement retardé. Certains enfants atteints de rétinoblastome peuvent développer un strabisme (yeux non alignés); dans d'autres cas, on peut trouver un glaucome néovasculaire qui, après un certain temps, peut provoquer un grossissement des yeux (buftalmo).
Les cellules cancéreuses peuvent envahir davantage l'œil et d'autres structures:
- Rétinoblastome intraoculaire . Le rétinoblastome peut être défini par voie intraoculaire lorsque la tumeur est entièrement localisée dans l'œil. La néoplasie ne peut être trouvée que dans la rétine ou dans d'autres parties, telles que la choroïde, le corps ciliaire et une partie du nerf optique. Le rétinoblastome intraoculaire n'est donc pas répandu dans les tissus situés autour de l'œil.
- Rétinoblastome extraoculaire . La tumeur peut proliférer jusqu'à affecter les tissus autour de l'œil (rétinoblastome orbital). Le néoplasme peut également s'étendre à d'autres zones du corps, telles que le cerveau, la colonne vertébrale, la moelle osseuse et les ganglions lymphatiques (rétinoblastome métastatique).
L'extension orbitale, l'atteinte de l'uvée et l'invasion du nerf optique sont des facteurs de risque connus du développement d'un rétinoblastome métastatique.
diagnostic
En cas d'antécédents familiaux positifs, le patient subit des examens oculaires réguliers pour le dépistage du cancer. Si le rétinoblastome congénital est bilatéral, il est généralement diagnostiqué au cours de la première année de vie, alors que lorsqu'il ne concerne qu'un œil, la présence de la tumeur peut être confirmée vers 18-30 mois.
Le diagnostic clinique du rétinoblastome est établi avec l'examen du fond d'œil oculaire. Selon la position, la tumeur peut être visible lors d'un simple examen de la vue, par ophtalmoscopie indirecte. Les techniques d'imagerie peuvent être utilisées pour confirmer le diagnostic, définir la stadification de la tumeur (où se trouve la tumeur, dans quelle mesure elle est répandue, si elle affecte les fonctions d'autres organes du corps, etc.) et pour déterminer si le traitement a été efficace. Les enquêtes peuvent inclure les ultrasons, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Le diagnostic moléculaire moléculaire est possible grâce à l'identification de la mutation du gène RB1. L'analyse cytogénétique (c'est-à-dire chromosomique) des lymphocytes du sang périphérique est utilisée pour détecter des délétions ou des réarrangements impliquant le chromosome 13 (13q14.1-q14.2).
traitements
Dans le cas du rétinoblastome, différentes options thérapeutiques peuvent être utilisées.
Les objectifs du traitement sont:
- Éliminer la tumeur et sauver la vie du patient;
- Sauvez l'œil, si possible;
- Préservez la vision autant que possible;
- Évitez l'apparition d'autres cancers, qui peuvent aussi être causés par un traitement, en particulier chez les enfants atteints de rétinoblastome héréditaire.
Le pronostic (chance de guérison) et les options de traitement dépendent des facteurs suivants:
- Stade tumoral;
- Âge du patient et problèmes de santé généraux;
- Localisation, taille et nombre d'épidémies tumorales;
- Diffusion du cancer dans d'autres régions, en plus du globe oculaire;
- Quelle est la probabilité que la vision puisse être préservée dans un œil ou dans les deux yeux?
La plupart des rétinoblastomes sont diagnostiqués précocement et traités avec succès, avant que le cancer ne puisse métastaser en dehors du globe oculaire, avec un taux de guérison de plus de 90%.
Thérapie précoce
Le traitement d'une petite tumeur, confinée dans l'œil, implique généralement l'une des options suivantes:
- Traitement au laser (photocoagulation) : la photocoagulation n’est efficace que pour les tumeurs plus petites. Pendant la thérapie, le laser est utilisé pour détruire les vaisseaux sanguins qui alimentent la masse néoplasique à travers la pupille. Sans source d'oxygène et de nutriments, les cellules cancéreuses peuvent mourir.
- Thermothérapie: la procédure utilise un type de laser différent pour appliquer de la chaleur aux cellules tumorales. Les températures ne sont pas aussi élevées que celles utilisées dans la photocoagulation et certains vaisseaux sanguins de la rétine peuvent être épargnés.
- Gel du cancer (cryothérapie) : La cryothérapie utilise une substance très froide, telle que l'azote liquide, pour geler et tuer les cellules anormales. Le médecin utilise une petite sonde métallique, qui est placée à l'intérieur ou à proximité de la masse néoplasique, avant d'être refroidie. Ce processus de congélation et décongélation, répété plusieurs fois lors de chaque séance de cryothérapie, induit la mort des cellules cancéreuses. La procédure est plus efficace lorsque la tumeur est petite et localisée uniquement dans certaines parties de l’œil (en particulier à l’avant).
Traitement de grosses tumeurs
Les masses tumorales les plus étendues peuvent être traitées avec l'un des traitements suivants, souvent combinés:
- Chimiothérapie: la chimiothérapie est un traitement pharmacologique utilisant des agents chimiques, tels que le cyclophosphamide, pour réduire les tumeurs dans les yeux ou pour éliminer les cellules tumorales résiduelles après d'autres traitements. Les médicaments de chimiothérapie peuvent être administrés par voie orale, intraveineuse ou intra-artérielle. La chimiothérapie systémique peut également être utilisée pour traiter le rétinoblastome diffus au niveau des tissus situés au-delà du globe oculaire ou d'autres zones du corps.
- La chimiothérapie intra-artérielle implique l’injection de chimiothérapie directement dans l’artère ophtalmique, ce qui est obtenu par l’intermédiaire d’un micro-cathéter inséré au niveau inguinal dans l’artère fémorale; cela garantit des avantages incontestables en termes d'efficacité accrue et de toxicité systémique moindre.
- Radiothérapie: la radiothérapie utilise des rayons à haute énergie pour tuer les cellules cancéreuses ou ralentir leur vitesse de croissance.
- Radiothérapie externe . La radiothérapie externe concentre les faisceaux de rayonnement de haute puissance générés par une source extérieure au corps.
- Radiothérapie interne (curiethérapie) . La procédure est possible si la tumeur n'est pas trop grande. Pendant le rayonnement interne, le dispositif de traitement, qui consiste en un petit disque de matériel radioactif, est temporairement placé près du rétinoblastome. La plaque radioactive est suturée sur les cellules cancéreuses et laissée en place pendant quelques jours, durant lesquels elle administre lentement un rayonnement à la tumeur. L'application proche du rétinoblastome réduit la possibilité que le traitement produise des effets sur les tissus sains de l'œil.
- Chirurgie: lorsque la tumeur est trop grosse pour être traitée par d'autres méthodes, une chirurgie peut être programmée. Les patients atteints d'un rétinoblastome unilatéral peuvent subir une chirurgie d'énucléation pour retirer l'œil malade. Par conséquent, des prothèses (œil artificiel) sont utilisées pour combler la zone occupée par le globe oculaire. Les enfants qui perdent la vue de l’un de leurs yeux sont généralement capables de s’adapter rapidement au changement. Les patients atteints de rétinoblastome bilatéral peuvent subir une énucléation si la vision ne peut pas être préservée avec d'autres traitements.
- Chirurgie pour enlever l'œil affecté (énucléation). Pendant l'énucléation, les chirurgiens retirent le globe oculaire et une partie du nerf optique. Dans ces situations, l'intervention peut aider à prévenir la propagation du cancer vers d'autres parties du corps, mais il est clair qu'il est impossible que la vision dans l'œil affecté puisse être sauvegardée.
- Chirurgie pour placer une plante. Immédiatement après le retrait du globe oculaire, le chirurgien insère un implant dans la cavité oculaire. Une fois le patient guéri, les muscles des yeux s’adapteront au globe oculaire implanté, ce qui permettra à celui-ci de bouger comme l’œil naturel. Plusieurs semaines après la chirurgie, un œil artificiel peut être placé sur l'implant. Un suivi est nécessaire pendant 2 ans ou plus, afin de vérifier l'autre œil et de rechercher les signes de récurrence dans la zone traitée.
Les effets secondaires du traitement du rétinoblastome peuvent souvent être traités ou contrôlés avec l’aide d’un médecin. Ceux-ci peuvent inclure:
- Problèmes physiques, tels que difficulté à voir clairement ou, si l'œil est enlevé, modification de la forme et de la taille de la cavité oculaire;
- Changements d'humeur, d'apprentissage ou de mémoire.
- Deuxième tumeur (nouveaux types de cancer).
Voir aussi: Médicaments contre le rétinoblastome »
complications
Si la tumeur s'est propagée au-delà de l'œil (rétinoblastome extra-oculaire), elle peut potentiellement métastaser dans tout le corps et est plus difficile à traiter. Cependant, c'est heureusement rare.
Les patients traités présentent un risque de rechute du rétinoblastome dans l'œil ou dans les zones voisines. Pour cette raison, après l’intervention thérapeutique, le médecin organisera des examens de suivi fréquents. En outre, au cours des années, même après le traitement, les enfants atteints de la forme héréditaire ont un risque accru de développer d'autres types de cancer dans tout le corps. Pour cette raison, ces patients peuvent être soumis à des examens réguliers afin de détecter l'apparition précoce de néoplasmes.
prévention
Pour les familles atteintes de rétinoblastome héréditaire
Dans les familles présentant une forme héréditaire de rétinoblastome, il n'est pas possible de prévenir l'apparition de la tumeur. Cependant, les investigations génétiques moléculaires permettent de savoir si les enfants courent un plus grand risque de développer un rétinoblastome et, en cas de positivité, de planifier des examens de la vue dès leur plus jeune âge. De cette façon, le rétinoblastome peut être diagnostiqué très tôt, lorsque la tumeur est limitée et que les chances de traitement et de conservation de la vision sont encore bonnes.
Les tests génétiques peuvent également être utilisés à des fins préventives, afin de déterminer si:
- L'enfant atteint de rétinoblastome est à risque d'autres cancers liés;
- Il est possible de transmettre la mutation génétique à de futurs enfants.
