Chirurgie bariatrique

Obésité et chirurgie bariatrique

L'obésité est une maladie chronique qui est souvent difficile à traiter avec un régime simple combiné à un exercice physique régulier. Dans ces cas, la chirurgie bariatrique est une option thérapeutique valable, en particulier pour les personnes gravement obèses souffrant de problèmes de santé graves aggravés par un excès de poids.

La chirurgie bariatrique comprend diverses procédures favorisant la perte de poids en réduisant la consommation et / ou l'absorption de nourriture. La perte de poids peut être obtenue en réduisant la taille de l’estomac avec un anneau gastrique, par résection chirurgicale (gastrectomie verticale partielle ou déviation biliopancréatique avec commutateur duodénal) ou en créant une petite poche gastrique directement connectée à une partie de l’intestin grêle ( pontage gastrique et variantes). Le meilleur résultat est obtenu lorsque le patient subit une intervention chirurgicale est fermement déterminé à se conformer à de strictes directives alimentaires et à effectuer une activité physique régulière après l'opération. De plus, le sujet doit accepter de s'engager sur le long terme, y compris pour le suivi et le traitement médical postopératoire. Ces comportements sont essentiels au maintien des résultats obtenus avec la chirurgie bariatrique.

indications

Actuellement, la chirurgie bariatrique est une option appropriée pour les patients qui:

• Ils présentent une obésité sévère;
• Ils n'ont pas réussi à obtenir des résultats efficaces avec un programme alimentaire contrôlé (avec ou sans soutien pharmacologique);
• Ils présentent des pathologies associées, telles que l'hypertension, la réduction de la tolérance au glucose, le diabète sucré, l'hyperlipidémie et l'apnée obstructive du sommeil.

Pour définir les niveaux d'obésité, on utilise l'indice de masse corporelle ( IMC ), un indicateur de l'état de poids qui relie la taille et le poids d'un individu. Un sujet avec un IMC ≥ 30 est considéré comme obèse .

La chirurgie bariatrique n’est recommandée que pour les personnes présentant au moins l’une des caractéristiques suivantes:

• IMC> 40 (3ème classe / obésité très grave);
• IMC> 35 (classe II / obésité sévère), associé à au moins un état pathologique lié à l'obésité qui peut s'améliorer avec la perte de poids.

Cependant, des recherches récentes suggèrent que la chirurgie bariatrique pourrait également convenir aux personnes présentant un IMC de 35 à 40 sans maladies associées ou un IMC de 30 à 35 et des comorbidités importantes.

Toute personne envisageant la possibilité de subir une intervention chirurgicale bariatrique pour obtenir une perte de poids importante doit être consciente des risques et des avantages du traitement.

Le patient peut être considéré comme apte à une chirurgie bariatrique si:

• Il ne peut pas atteindre ou maintenir un niveau de perte de poids avantageux (pendant au moins six mois) en adoptant des solutions non chirurgicales appropriées, telles que régime alimentaire, médicaments et exercice.
• Il s'engage à s’engager à long terme, après l’intervention, à adopter un régime alimentaire sain et à pratiquer une activité physique régulière; il est donc conscient des limites qu'il devra faire pour ses futurs choix en matière d'alimentation et de la nécessité d'un suivi régulier.
• Il ne présente pas d'obstacle médical ou psychologique à la chirurgie ou à l'anesthésie, il n'abuse pas de l'alcool ni des drogues.
• Il est motivé pour améliorer sa santé et sait comment la vie peut changer après la chirurgie (par exemple, les patients doivent s'adapter à des effets secondaires tels que le besoin de mastiquer des aliments ou l'incapacité de manger de grandes quantités de nourriture).

Il n'y a pas de méthode absolument sûre, y compris la chirurgie, pour produire une perte de poids importante et la maintenir avec le temps. Certains sujets subissant une intervention chirurgicale bariatrique peuvent subir une perte de poids inférieure aux attentes; d’autres, ils peuvent récupérer une partie du poids perdu avec le temps. Cette récupération peut varier en fonction du degré d'obésité et du type de chirurgie. Même certaines habitudes incorrectes, telles que le manque d'exercice ou la consommation fréquente de collations à haute teneur en calories peuvent affecter les résultats du traitement à long terme.

classification

Les procédures bariatriques peuvent être regroupées en trois catégories principales:

• Interventions malassorbitives. Les interventions chirurgicales malabsorbitives réduisent l'absorption des aliments. Ils entraînent une réduction irréversible de la taille de l'estomac et leur efficacité découle de la création d'un état physiologique: la cavité gastrique est reliée à la partie terminale de l'intestin grêle, ce qui limite l'absorption des calories et des nutriments. Ils appartiennent à ce type:
  • La déviation biliopancréatique (forme plus large de pontage gastrique, avec la poche gastrique jointe à l'iléon.) Produit la malabsorption la plus extrême);
  • Pontage iléal-jeûne;
• Procédures restrictives. Les interventions gastroextrictives limitent l'introduction d'aliments par une action mécanique prédominante. Ils sont basés sur la formation d'une petite poche gastrique dans la partie supérieure de l'estomac, qui limite le volume gastrique et quitte le tube digestif de façon continue par un orifice étroit et non dilatant. Les procédures restrictives agissent pour réduire la quantité de nourriture prise par voie orale. Ils appartiennent à ce type:
  • Bandage gastrique réglable;
  • Gastroplastie verticale;
  • Gastrectomie en manche (gastrectomie verticale partielle);
  • Ballon intragastrique (traitement transitoire non chirurgical).
• Interventions mixtes. Les procédures bariatriques mixtes appliquent simultanément les deux techniques, comme dans le cas d'un pontage gastrique ou d'une gastrectomie en manche avec des commutateurs duodénaux .

Le type de chirurgie que plus que tout autre peut aider une personne obèse dépend de nombreux facteurs. Les patients doivent discuter avec le chirurgien de référence de l’option la mieux adaptée à leurs besoins.

La chirurgie bariatrique peut être réalisée par le biais d' approches standard «ouvertes », qui impliquent une laparotomie avec incision de la paroi abdominale, ou par laparoscopie . Avec la seconde technique, les médecins insèrent des instruments chirurgicaux par de petites coupures sur l'abdomen, guidés par une petite caméra qui transmet des images à un moniteur. Actuellement, dans la plupart des cas, des procédures laparoscopiques bariatriques sont pratiquées, du fait qu’elles sont peu invasives, nécessitent de petites incisions, créent moins de lésions des tissus et sont associées à moins de problèmes postopératoires. Cependant, tous les patients ne conviennent pas à la laparoscopie. Les patients extrêmement obèses (par exemple> 350 kg) qui ont déjà subi une chirurgie à l'estomac ou qui ont des problèmes de santé complexes (maladies cardiaques et pulmonaires graves) peuvent nécessiter une approche ouverte.

Options chirurgicales

Quatre types d'opérations sont le plus souvent pratiqués: l'anneau gastrique ajustable (AGB), le pontage gastrique de Roux-en-Y (RYGB), la déviation biliopancréatique avec commutateur duodénal (BPD-DS) et la gastrectomie à manchon vertical (ou gastrectomie à manchon, VSG) .

• Anneau gastrique ajustable (AGB) : intervention gastro-réceptive qui réduit la consommation de nourriture en plaçant un élastique en silicone autour de la partie supérieure de l'estomac. Cela vous permet de créer une petite poche gastrique qui communique avec le reste de l'estomac par un orifice étroit et non dilatant. La capacité de confinement de la poche gastrique peut être ajustée en fonction des besoins du patient sans recourir à d'autres procédures chirurgicales; en fait, le pansement contient une solution saline qui peut être augmentée ou réduite en faisant varier son effet contraignant, au moyen d’un mince cathéter le reliant à un réservoir placé juste sous la peau.

  La perte de poids est principalement due à la quantité limitée d'aliments pouvant être ingérés en un seul repas (satiété précoce) et à l'augmentation du temps nécessaire pour digérer les aliments introduits. Elle est souvent réalisée par laparoscopie (LAGB) et représente une intervention réversible: la cavité gastrique n'est pas sectionnée et le bandage peut être retiré. Perte de poids: environ 50% de l'excès de poids.

• Dérivation gastrique de Roux-en-Y ( RYGB): il s’agit d’une intervention mixte, qui limite à la fois l’absorption et l’absorption des aliments. La quantité de nourriture ingérable est limitée en réduisant (par résection chirurgicale) l’estomac à un petit sac, de taille similaire à celle de la poche créée avec l’anneau gastrique. De plus, ce petit sac est relié, par une boucle jéjunale, directement au petit intestin (au niveau du jeûne), à ​​l'exclusion du tube digestif responsable de l'absorption des nutriments (partie de l'estomac, du duodénum et des voies biliaires). Le RYGB est considéré comme une intervention irréversible, mais dans certains cas, la procédure peut être partiellement inversée. Perte de poids: environ 60 à 70% de l'excès de poids
• Dérivation biliopancréatique avec commutateur duodénal ( BPD-DS ) : généralement appelée "commutateur duodénal" (inversion duodénale), il s’agit d’une chirurgie bariatrique complexe présentant trois particularités: 1) élimine une grande partie de l'estomac (résection verticale), obligeant ainsi les patients qui sont "obligés" à manger moins tôt; 2) est une intervention malabsorbante, dans laquelle la nourriture est déviée et limitée dans son absorption: le chirurgien réalise un nouveau tube digestif, créant une anastomose entre la cavité gastrique résiduelle et une partie de l'intestin grêle (iléo); 3) la fonctionnalité de la bile, du suc pancréatique et des sucs intestinaux est modifiée, ce qui influence la capacité du corps à digérer les éléments et à absorber les calories. Cette opération laisse une petite partie du duodénum disponible, nécessaire pour absorber les aliments, les vitamines et les minéraux. Cependant, lorsque le patient ingère un repas, l'intestin est en grande partie contourné (il est plus "drastique" que le précédent). La distance entre l'estomac et le côlon devient beaucoup plus courte après cette opération, limitant ainsi le mode normal d'absorption des aliments. BPD-DS entraîne une perte de poids importante (environ 65 à 75% de l'excès de poids). Cependant, une diminution de la quantité de nutriments, de vitamines et de minéraux absorbés entraîne un risque élevé de complications à long terme (anémie, ostéoporose, etc.). Pour cette raison, la déjudiciarisation bilopancréatique est généralement recommandée uniquement lorsque l’on pense qu’une perte de poids rapide est essentielle pour éviter un problème de santé grave, tel qu'une maladie cardiaque.
• Gastrectomie verticale partielle (VSG, gastrectomie à manchon vertical): elle fait partie des interventions gastro-réticulables, car elle limite la prise de nourriture en réduisant la taille de l'estomac
  Cette forme de chirurgie bariatrique est utilisée dans le traitement des personnes gravement obèses (IMC ≥ 60), pour lesquelles la réalisation d'un bandage ou d'un pontage gastrique n'est pas recommandée. Dans de telles circonstances, les deux procédures impliqueraient un risque très élevé de complications. Le but de la procédure est d’induire un sentiment de satiété précoce. Pour y parvenir, une résection verticale partielle de 80 à 90% de l'estomac est réalisée pendant la chirurgie. La perte de poids devrait être d'environ 60%. Une fois ce résultat obtenu, il devrait être possible d'effectuer un pontage gastrique ou un pontage gastrique en toute sécurité.

Le patient et le chirurgien compétent doivent se comparer pour choisir la meilleure option chirurgicale, en évaluant les effets à long terme et les complications pouvant survenir pendant et après l'opération (tels que des problèmes liés à la malabsorption, aux vomissements et au reflux œsophagien)., l’impossibilité de consommer des repas abondants, la nécessité de limiter en particulier certains aliments, etc.). L'IMC du patient, ses habitudes alimentaires, les effets de l'obésité sur sa santé et toute intervention chirurgicale antérieure à l'estomac sont d'autres facteurs à prendre en compte.

efficacité

La chirurgie bariatrique a pour objectif de réduire le risque de maladie ou de décès associé à l'obésité. En général, les procédures de malabsorption conduisent à une perte de poids plus importante que les procédures restrictives, mais elles présentent un profil de risque plus élevé.

Récupération après chirurgie bariatrique

Immédiatement après la chirurgie bariatrique, le patient est limité à un régime liquide comprenant des aliments tels que du bouillon ou des jus de fruits dilués. Cette ligne est adoptée jusqu'à la récupération complète du tractus gastro-intestinal après l'opération. Dans les phases suivantes, le patient est "obligé" de ne prendre que de petites quantités de nourriture, car si elle dépasse la capacité de l'estomac, elle peut ressentir des nausées, des maux de tête, des vomissements, de la diarrhée, de la dysphagie, etc. Les restrictions alimentaires dépendent en partie du type de chirurgie. Par exemple, de nombreux patients devront prendre une multivitamine par jour toute leur vie pour compenser la réduction de l'absorption des nutriments essentiels.

Effets secondaires

Une variété de complications peut être associée aux procédures de chirurgie bariatrique. Les risques dépendent du type d'intervention et de tout autre problème de santé existant avant l'opération. En période postopératoire, certaines complications à court terme (moins de 1 à 6 semaines après la chirurgie) peuvent inclure des saignements, une infection des plaies chirurgicales, une obstruction intestinale, des nausées et des vomissements (dus à une suralimentation ou à une sténose du site chirurgical). D'autres problèmes pouvant survenir sont liés au manque de nutriments, typique des sujets soumis à des procédures malabsorptives bariatriques ne prenant pas de vitamines ni de minéraux; dans des cas extrêmes, si les patients ne sont pas confrontés au problème, des maladies telles que la pellagre (provoquée par des carences en vitamine B3, la niacine), une anémie pernicieuse (carence en vitamine B12) et des béribéri (causées par un manque de vitamine B1-thiamine) peuvent survenir. Thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde dans les jambes et l'embolie pulmonaire), infarctus, pneumonie, infections des voies urinaires, ulcères gastro-intestinaux, fistules gastriques et / ou intestinales, sténose et hernies (laparocèle et hernie interne).