généralité
La sténose carotidienne est une maladie qui affecte le système artériel carotidien.
Le terme sténose, dans ce cas, indique une réduction de la taille du vaisseau, ce qui entraîne une réduction du flux sanguin en aval du rétrécissement; il s'ensuit un état de souffrance des organes atteints par manque d'oxygène et de nutriments véhiculés par le sang.
La principale cause de sténose carotidienne est l’ athérosclérose, une forme particulière d’artériosclérose qui affecte les gros vaisseaux.
Quelle est la sténose carotidienne. Anatomie pathologique
La sténose (du grec στενόω ‰, étroit) de la carotide est le rétrécissement de la lumière du vaisseau carotidien. Avant de procéder à la description détaillée de la pathologie, il est utile de rappeler brièvement l’anatomie du système carotidien. Ce dernier est composé de:
- Deux artères carotides communes, droite et gauche.
- Deux ramifications pour une seule carotide commune: la carotide interne et externe .
- Branches collatérales, qui proviennent des artères carotides internes et externes.
Le système carotidien, à travers ses diverses ramifications, va irriguer le cerveau et les zones de la tête correspondant au visage et aux yeux. L'occlusion partielle ou totale de la carotide se produit lors d'un phénomène ischémique touchant les tissus pulvérisés, car la circulation du flux sanguin pompé par le cœur est compromise. Le résultat d'une occlusion des carotides est clairement dramatique, car les tissus non oxygénés subissent une nécrose (mort cellulaire). À la nécrose tissulaire, il peut suivre un accident vasculaire cérébral et, lorsque la sténose carotidienne est grave, le décès de la personne malade.
Des études d'anatomie pathologique (c'est-à-dire sur l'apparition d'un tissu ou d'un organe affecté par une pathologie), réalisées sur l'artère carotide présentant une sténose, sont apparues les caractéristiques suivantes:
- Les occlusions sont plus fréquentes dans l'artère carotide gauche, qui provient directement de la crosse aortique du thorax. La raison est la suivante. L'athérosclérose affecte, de préférence, les gros vaisseaux et, dans le cas de la carotide gauche, la connexion directe avec un vaisseau plus grand prédispose au risque de sténose, d'origine athéromateuse, supérieure à l'artère carotide droite; ce dernier provient en fait de l'artère anonyme, elle-même issue de l'arc aortique.
- Les lésions cérébrales, dues à l'ischémie, sont plus ou moins marquées selon l'ampleur du rétrécissement de la carotide. Il y a une proportionnalité directe: une plus grande occlusion du vaisseau signifie donc un dommage plus grave et une aggravation progressive de la symptomatologie.
- Les occlusions se produisent généralement au niveau des bifurcations et à l'origine des branches collatérales des carotides.
La sténose carotidienne est une pathologie typiquement masculine puisque l'athérosclérose, principale cause de la sténose, affecte davantage les hommes que les femmes. De plus, il s’agit d’une pathologie qui n’épargne personne, car l’athérosclérose est une maladie qui tôt ou tard touche chaque individu.
Causes de la sténose carotidienne. physiopathologie
La principale cause de la sténose carotidienne est l’ athérosclérose, une forme particulière d’artériosclérose, qui affecte de préférence les gros vaisseaux artériels. L'athérosclérose se caractérise par l'apparition, au niveau de la tunique intime et des couches les plus profondes de la tunique médiane du vaisseau artériel, d'une plaque détectée et de contours précis. Cette focalisation s'appelle athérome . L'athérome a une consistance fibrolipidique : le composant fibreux est dû à une prolifération du tissu conjonctif fibreux (tissu "cicatriciel"); le composant lipidique provient du plasma sanguin et se compose de cristaux de cholestérol, de triglycérides et d'acides gras.
L'apparition d'un athérome est due à plusieurs facteurs, tous d'égale importance. Les plus connus sont:
- hypertension
- obésité
- tabagisme
- hypercholestérolémie
- La vie sédentaire
- diabète
- vieillissement
L'athérome, qui se développe au niveau de la tunique intime du vaisseau, résulte d'un déséquilibre entre la paroi du vaisseau et le sang circulant dans la lumière de l'artère. En d'autres termes, les facteurs responsables de l'athérosclérose entraînent une modification du flux sanguin dans le vaisseau au point de générer une lésion dans la paroi du vaisseau, c'est-à-dire dans l'endothélium. La lésion crée une situation inflammatoire et rappelle les cellules plasmatiques sanguines, telles que les globules rouges et les globules blancs, dont le fonctionnement génère la première petite plaque. L'hypertension, par exemple, crée un flux tourbillonnant dans les artères. Ceci explique pourquoi les athéromes se développent électriquement là où il y a des bifurcations de la carotide: les contraintes auxquelles le vaisseau est soumis sont ici supérieures. Un autre exemple d'instabilité dans la relation entre la paroi interne de la carotide et le sang concerne le vieillissement, un événement qui affecte chaque individu. Il réduit l'élasticité et la contractilité des artères, modifiant ainsi le flux sanguin.
De plus, le tableau s’enrichit de la formation, au niveau de l’athérome, d’un thrombus . Le thrombus est une masse solide de cellules sanguines. La conséquence est naturelle car, lorsqu'une lésion est créée, il existe également un rappel des plaquettes, ou thrombocytes, et des facteurs qui interviennent dans le processus de coagulation . Ces acteurs contribuent à augmenter l'épaississement de l'athérome. À ce stade, la lumière du vaisseau artériel carotide diminue davantage.
Pour aggraver encore la situation, il est possible que le thrombus se désagrège en particules plus petites, qui sont perdues dans le sang. Ces particules libres, appelées emboles, peuvent atteindre le cerveau, accélérant les processus d' ischémie cérébrale et d' accident vasculaire cérébral .
Les autres causes de sténose carotidienne sont:
- anévrismes
- Dysplasies fibromusculaires
- artérite
- vrillage
- enroulant
Symptômes et signes
Un signe clinique de sténose carotidienne est l’absence de pulsations dans le vaisseau affecté. La vérification est effectuée par palpation et comporte un certain degré d'incertitude. En fait, la pulsation peut aussi être présente en même temps qu'un rétrécissement de la carotide.
Le principal signe qui caractérise une sténose carotidienne est ce que l’on appelle l’attaque ischémique transitoire, également appelée AIT . Il est défini comme transitoire, dans la mesure où sa durée est limitée à 24 heures. L'attaque ischémique se produit au niveau cérébral, facial et oculaire, c'est-à-dire dans des zones insuffisamment vaporisées par l'artère carotide occluse. Les signes cliniques dus à l’AIT se manifestent par:
- Perte du contrôle des membres: hémiplégie du côté opposé à celui de la carotide occluse. Cela explique pourquoi, par exemple, l'hémisphère droit du cerveau, vaporisé par la carotide droite, contrôle les membres du côté gauche du corps.
- Difficulté à parler : le langage devient parfois incompréhensible.
- Problèmes de vision : vision double ou floue. Cécité possible, qui se présente initialement avec un voile noir ou gris qui tombe devant les yeux. Dans ce cas, l'oeil affecté est du même côté de la carotide occluse.
- Manque de coordination dans la marche.
- Parésie du visage.
Si la sténose implique des lésions ischémiques majeures pouvant durer jusqu'à 3 jours, on parle de RIND, c'est-à-dire de déficits neurologiques ischémiques réversibles . Les symptômes sont similaires à ceux de la TIA.
Enfin, si l'occlusion de la carotide est grave et presque, sinon complète, le symptôme résultant est un accident vasculaire cérébral ischémique . Les conséquences sont évidentes et ne sont plus transitoires: l'individu qui en est affecté perd totalement la sensibilité, la faculté de mouvement et les différentes fonctions contrôlées par des zones qui ne sont plus oxygénées par le sang. Dans la plupart des cas, cette situation entraîne la mort.
diagnostic
Un premier diagnostic de sténose carotidienne peut être basé sur la surveillance, par simple palpation, des pulsations carotidiennes. L'absence de pulsation au niveau de l'une des deux carotides pourrait signifier une occlusion.
Un test important est le signe dit carotidien, utile pour déterminer non seulement la présence d'une sténose, mais également laquelle des deux voies carotidiennes est obstruée. Il consiste à comprimer alternativement l'une des deux carotides, en interrompant le flux sanguin qui traverse le vaisseau carotidien. Si la carotide comprimée est en bonne santé, le patient présente des signes de malaise, de pâleur et de perte de conscience au bout de 10 à 30 secondes. Si la carotide comprimée est celle qui est déjà occluse, le patient ne présente pas de symptômes, car la voie inverse compense toutefois le moindre afflux, dû à la sténose, dans les districts cérébraux.
Les tests de diagnostic instrumentaux comprennent:
- ecodoppler
- Angiographie numérique
- angioscanner
- angio
Ecodoppler . Il s'agit d'un examen non invasif, utile pour que le médecin identifie la position de la plaque d'athérome et le degré de sténose, c'est-à-dire le degré de rétrécissement de la lumière. En fait, il s’agit d’une méthode qui permet, par échographie, d’observer la morphologie des parois des vaisseaux et d’identifier leur éventuelle anomalie; au moyen d'un doppler, par contre, il est possible d'évaluer, par échographie, la situation hémodynamique, c'est-à-dire la vitesse du flux sanguin, dans la zone carotidienne touchée par la plaque. Cette dernière donnée, c’est-à-dire la distance parcourue par le sang au point d’occlusion, révèle le degré de sténose de la plaque athéromateuse.
Angiographie numérique . C'est l'enquête la plus précise et elle est utile pour évaluer le degré de sténose. Il consiste à injecter un produit de contraste iodé dans la circulation artérielle, au moyen d'un cathéter. Le cathéter est réalisé dans la zone à examiner. Dans cette zone, le trajet du cathéter est suivi par une instrumentation à rayons X, qui montre la structure interne de la carotide.
Angiographie par tomodensitométrie ou angiographie par tomodensitométrie . Il est basé sur l'analyse de la zone carotide. Les images, obtenues à l'aide d'instruments radiographiques, décrivent la structure tridimensionnelle des cavités carotidiennes. Nécessite un produit de contraste iodé.
Résonance angio-magnétique ou angiographie . L’examen utilise un agent de contraste paramagnétique qui est injecté au patient. Il permet d’évaluer le site et l’ampleur des altérations de la lumière du vaisseau carotidien.
thérapie
La pharmacothérapie est utile pour améliorer les symptômes du patient ou pour empêcher leur aggravation, mais ne "répare" pas une lésion, telle que l'athérome, présente sur les artères. Il prévoit l'administration de:
- Drogues éclaircissant le sang . Ils sont utilisés pour éviter la formation ou l'aggravation du thrombus présent dans les zones touchées par des athéromes. L'aggravation d'un thrombus peut dégénérer, comme indiqué précédemment, en embole. Pour fluidifier le sang, vous pouvez administrer au patient:
- Agents antiplaquettaires. L'agrégation plaquettaire et la formation de grumeaux diminuent. L'un des plus utilisés est l'aspirine.
- Les anticoagulants. Ils agissent sur les facteurs de coagulation. Ils doivent être utilisés avec prudence avant une intervention chirurgicale ou si le patient souffre d'autres affections nécessitant un traitement anticoagulant. L'un des plus utilisés est la coumadine.
- Médicaments limitant l'évolution de la plaque d'athérome
- L'hypolipidémique. Le taux de cholestérol et de triglycérides dans le sang diminue, c'est-à-dire les lipides qui interviennent dans la formation de la plaque.
- Antidiabétiques. Ils sont indiqués pour les diabétiques. Le diabète est une maladie qui prédispose à la sténose carotidienne.
- Antihypertenseurs. Ils sont utilisés pour normaliser la pression artérielle. Le flux sanguin de vortex, généré par l'hypertension artérielle, favorise la lésion de la tunique intime des vaisseaux et la formation de plaques d'athérome qui en découle.
La chirurgie, en revanche, est la seule approche thérapeutique permettant de rétablir un flux sanguin normal au sein de la carotide occluse.
Deux types d’intervention sont possibles:
- Endoartériectomie . Avec cette intervention, la plaque athéromateuse et tous les morceaux et résidus liés respectivement au thrombus et aux embolies sont éliminés.
- Angioplastie et stenting carotidien . L'intervention sert à "repousser" la plaque d'athérome, rétablissant la taille normale de la lumière du vaisseau de l'artère carotide. Il se pratique sous anesthésie locale. Le chirurgien vasculaire utilise deux cathéters : l’un est muni d’un treillis métallique ( stent ) et l’autre d’un ballon . En les introduisant dans le cercle artériel et en atteignant la zone touchée par l'athérome, le médecin s'assure que, par le biais du ballonnet, le diamètre normal de la carotide occluse est rétabli et que l'élargissement est maintenu à travers le treillis métallique. Le ballon n'est gonflé que lorsque le cathéter a été conduit dans la zone touchée par la plaque. Plus tard, il sera supprimé.
La chirurgie est nécessaire lorsque l'occlusion de la carotide affecte plus de 70% de la lumière du vaisseau. Il en va de même dans les cas où, malgré la réduction en termes de pourcentage, les symptômes offrent la possibilité de situations critiques telles que TIA, RIND ou accident vasculaire cérébral. En l'absence de ces états symptomatiques graves et à des taux de sténose inférieurs à 70%, l'intervention n'est pas une priorité. La raison est due à l'extrême finesse des opérations chirurgicales qui affectent l'artère carotide. Lorsque le patient a un stade avancé de sténose carotidienne, les risques associés à la chirurgie ne dépassent pas ceux susceptibles de provoquer un accident vasculaire cérébral. Par conséquent, la plaque est enlevée.
