Définition du liquide pleural
Le fluide pleural est défini comme le fluide interposé entre les deux feuillets séreux constituant la plèvre, cette double couche de tissu conjonctif servant de support et de doublure des poumons. Une quantité adéquate de liquide pleural est essentielle pour favoriser la respiration: ce liquide garantit le glissement des deux plaques séreuses.
Certaines pathologies peuvent favoriser l’accumulation de liquide dans la cavité pleurale: dans ces situations, l’analyse du liquide pleural est indispensable pour identifier la cause du déclenchement. L’examen chimico-physique, microbiologique et morphologique du liquide pleural est très utile pour tracer un diagnostic définitif, excluant ou confirmant la suspicion clinique formulée lors des pré-tests.
Formation et réabsorption
La production du liquide pleural, comme celle de tous les liquides interposés entre un côté vasculaire et un côté extravasal, est fortement conditionnée par la loi de Starling. Cette loi décrit le rôle de la pression hydrostatique et de la pression oncotique dans le mouvement de fluide (fluide pleural) à travers les membranes capillaires.
- La pression hydrostatique favorise la filtration, donc les fuites du liquide des capillaires vers la cavité pleurale; cette pression dépend de l'accélération de la pesanteur sur le sang imposé par le cœur et de la perméabilité vasculaire, donc plus la pression artérielle est élevée et plus la pression hydrostatique est importante, et inversement. Comme le montre la figure, la pression hydrostatique prévaut au niveau de l'extrémité artérielle des capillaires.
- La pression colloïde-osmotique (ou simplement oncotique) des protéines plasmatiques rappelle le liquide dans les capillaires, favorisant ainsi la réabsorption du liquide pleural. À mesure que la concentration de protéines dans le sang augmente, la pression oncotique et le degré de réabsorption augmentent; inversement, dans un sang pauvre en protéines, la pression oncotique est basse et la résorption plus faible → de plus grandes quantités de liquide s'accumulent dans la cavité pleurale, comme cela se produit en présence de maladies graves du foie avec réduction de la synthèse de protéines plasmatiques dans le foie.
Il est important de souligner que la pression oncotique des protéines plasmatiques est toujours supérieure à celle exercée par les protéines du liquide pleural, présentes à des concentrations beaucoup plus faibles. Comme le montre la figure, la pression oncotique prédomine au niveau de l'extrémité veineuse des capillaires.
Dans des conditions physiologiques, la magnitude des deux processus (hydrostatique et oncotique) est équilibrée → il n'y a pas de variation du liquide pleural
Le cercle pulmonaire qui soulève la plèvre viscérale a une pression oncotique identique à celle du cercle général, mais dans ses capillaires, la pression hydrostatique est nettement inférieure, estimée à environ 20 cm H 2 O en moins.
- Dans la plèvre viscérale, le liquide pleural a tendance à être rappelé de la cavité pleurale vers les capillaires: pour cette raison, les forces de retour du liquide vers le compartiment intravasculaire prévalent.
Le délicat entrelacement des forces de résorption et de filtration ainsi que la perméabilité de la paroi capillaire à la surface totale des deux membranes pleurales et au coefficient de filtration garantissent l'équilibre entre la production et la réabsorption des liquides contenus dans la cavité pleurale.
Casser l'équilibre de ces forces peut faire basculer tous les mécanismes de régulation et de contrôle. Une augmentation de la pression hydrostatique, associée à la diminution de la pression oncotique et de la pression dans la cavité pleurale, peut favoriser des affections même graves, telles que l'épanchement pleural.
Loi Starling
Loi de Starling Q = K [(cap Pi - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]
Q → débit de liquide [ml / min]
K → constante de filtration (constante de proportionnalité) [ml / min mmHg]
Pi → pression hydrostatique [mmHg]
π (pi grec) → pression oncotique [mmHg]
σ (sigma) → coefficient de réflexion (utile pour évaluer la capacité de la paroi capillaire à s'opposer au flux de protéines vis-à-vis de l'eau)
[(Bouchon Pi - Pi pl) - σ (bouchon π - π pl) → pression de filtration netteGénéralités et types
Un échantillon de liquide pleural est prélevé par aspiration à l'aide d'une aiguille spéciale directement insérée dans la cavité thoracique (thoracentèse).
En termes d'électrolytes, la composition du liquide pleural est très similaire à celle du plasma, mais - contrairement à ce dernier - contient une concentration en protéines plus faible (<1, 5 g / dl).
Dans des conditions physiologiques, une pression sub-atmosphérique est formée dans la cavité pleurale, puis négative (correspondant à -5 cm H 2 O). Cette différence de pression est essentielle pour favoriser l’adhérence entre les deux membranes séreuses de la plèvre: on évite ainsi l’effondrement du poumon.
Normalement, la teneur en glucose dans le liquide pleural est similaire à celle du sang. La concentration de glucose peut diminuer en présence de polyarthrite rhumatoïde, de SLE (lupus érythémateux systémique), d'empyème, de néoplasmes et de pleurésie tuberculeuse.
De plus, les valeurs de pH du liquide pleural sont très similaires à celles du sang (pH 7). Si cette valeur subit une réduction significative, le diagnostic de tuberculose, hémothorax, polyarthrite rhumatoïde, néoplasie, empyème ou rupture de l'œsophage est très probable. Sinon, le liquide pleural prend les caractéristiques d'un transsudat.
L'amylase du liquide pleural est élevée en cas de diffusion néoplasique, de rupture de l'œsophage et d'épanchement pleural associé à une pancréatite.
Le liquide pleural se présente, dans 70% des cas, avec une couleur jaune citrine. Une variation chromatique peut être synonyme de pathologie actuelle:
- La présence de sang dans le liquide pleural (nuances rougeâtres dans l'échantillon de liquide prélevé) peut être un symptôme d'infarctus pulmonaire, de tuberculose et d'embolie pulmonaire. Cet état clinique est connu sous le nom d'hémothorax.
- Un liquide pleural lactescent se réfère plutôt à la présence de kilo dans la cavité pleurale (chylothorax). Une néoplasie, un traumatisme, une intervention chirurgicale ou toute rupture du canal thoracique peuvent provoquer une affection similaire. Le pseudochilothorax (riche en lécithine-globulines) semble provenir plus souvent de la tuberculose et de la polyarthrite rhumatoïde.
- L' aspect purulent du liquide pleural revêt une autre signification pathologique: on parle d'empyème pulmonaire, d'expression de la tuberculose, d'abcès sous-phrénique ou d'infections bactériennes en général. Dans ce cas, le liquide pleural est riche en granulocytes neutrophiles.
- Lorsque le liquide pleural a une couleur verdâtre ou orange, la présence d'une quantité élevée de cholestérol est très probable.
L'analyse du liquide pleural donne une idée de la pathologie possible qui affecte le patient: à cet égard, une distinction est établie entre le liquide pleural exsudatif et transsudatif.
Liquide pleural exsudatif
définitions:
- L'exsudat est un liquide de consistance variable qui se forme au cours de processus inflammatoires aigus de types divers et s'accumule dans les interstices des tissus ou dans les cavités séreuses (plèvre, péritoine, péricarde).
- le transsudat n'est pas formé à la suite de processus inflammatoires et est donc exempt de protéines et de cellules; il découle plutôt de l'augmentation de la pression veineuse (donc capillaire), en l'absence d'augmentation de la perméabilité vasculaire.
ESSUDATI peut être une expression des processus inflammatoires de la plèvre et de la néoplasie. Un exsudat pleural a une teneur élevée en protéines (> 3 g / dl) et une densité généralement supérieure à 1, 016-1, 018.
Un liquide pleural exsudatif est riche en lymphocytes, monocytes, neutrophiles et granulocytes; ces cellules inflammatoires sont une expression d'infections bactériennes typiques, espèces entretenues par Staphylococcus aureus, Klebsiella et d'autres bactéries à Gram négatif (typiques de l'utopème). La détection d'un liquide pleural exsudatif nécessite un diagnostic différentiel. Les causes les plus courantes d'épanchement pleural exsudatif sont la polyarthrite rhumatoïde, le cancer, l'embolie pulmonaire, le lupus érythémateux, la pneumonie, les traumatismes et les tumeurs.
Liquide pleural exsudatif |
Ratio protéines liquides liquides pleurales / protéines plasmatiques> 0, 5 |
Protéine LP> 3g / dl |
LDH dans le liquide de la plèvre / LDH plasmatique> 0.6 |
LDH de liquide pleural> 200 UI (ou plus de 2/3 par rapport à la limite supérieure de la plage de référence de la LDH dans le sérum) |
pH 7, 3-7, 45 |
Liquide pleural transudatif
Un liquide pleural transsudatif est le résultat de l'augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires, associée à la réduction de la pression oncotique. Dans ces situations, la plèvre est en bonne santé. La détection d'un liquide pleural transsudatif est souvent une expression de la cirrhose, de l'insuffisance cardiaque congestive, du syndrome néphrotique et de l'embolie pulmonaire, de conditions associées à la réduction des protéines plasmatiques (pressure pression oncotique) et / ou à l'augmentation de la pression artérielle (↑ pression hydrostatique). Le pH du liquide pleural transsudatif est généralement compris entre 7, 4 et 7, 55.
Le diagnostic différentiel entre exsudat et transsudat peut être obtenu par dosage des protéines et de la LDH dans le liquide pleural et dans le sérum.
