Hyperthermie maligne d'I.Randi

généralité

L'hyperthermie maligne est une réaction grave qui se manifeste généralement après l'administration de certains médicaments utilisés sous anesthésie générale.

Plus en détail, l'hyperthermie maligne représente un état pathologique particulier, potentiellement létal, qui se manifeste chez des individus génétiquement prédisposés après la prise de certains médicaments anesthésiques et / ou relaxants musculaires. Heureusement, malgré sa sévérité, il s’agit d’une pathologie assez rare.

Malheureusement, l'hyperthermie maligne ne peut pas être guérie, mais la rapidité d'intervention est fondamentale pour la protection du patient.

Qu'est-ce que c'est

Qu'est-ce que l'hyperthermie maligne?

L'hyperthermie maligne est un état pathologique dû à un défaut génétique transmis des parents aux enfants.

Plus précisément, l'hyperthermie maligne est une maladie héréditaire à transmission autosomique dominante . Cela signifie que, pour être malade, il suffit qu’il n’y ait qu’un seul allèle muté dans la paire de chromosomes homologues, car, étant une maladie à transmission autosomique dominante, il prévaut toujours sur l’allèle sain (non muté).

L'hyperthermie maligne présente toutefois une caractéristique particulière, à savoir qu'elle ne se manifeste que si le patient est exposé à certains médicaments ou, plus rarement, s'il est soumis à un stress physique considérable. Ce n'est pas un hasard si cet état pathologique est également défini comme un " syndrome génétique du médicament ".

curiosité

L'hyperthermie maligne est une maladie génétique qui touche non seulement les humains, mais peut également toucher certaines espèces animales, telles que les chiens, les chevaux et certaines races de porc.

incidence

Incidence de l'hyperthermie maligne dans la population

L'hyperthermie maligne peut toucher tout individu génétiquement prédisposé, sans distinction de sexe ou d'âge. Dans le détail, il a été estimé que le syndrome se produit une fois sur 15 000 anesthésie chez les nourrissons et une fois sur 50 000 anesthésie chez les patients adultes.

Les symptômes

Symptômes et manifestations cliniques de l'hyperthermie maligne

Les symptômes qui distinguent l’apparition de l’hyperthermie maligne sont les suivants:

• Augmentation anormale et soudaine de la température corporelle pouvant atteindre jusqu'à 45 ° C;
• Augmentation des niveaux de dioxyde de carbone dans le sang (hypercapnie);
• Augmentation du potassium dans le sang (hyperkaliémie);
• Diminution de l'oxygène disponible dans le sang (hypoxémie);
• Diminution des taux de calcium dans le sang (hypocalcémie);
• tachycardie;
• tachypnée;
• Acidose respiratoire et métabolique;
• Raideur musculaire accompagnée de douleurs;
• Spasmes musculaires;
• Destruction des fibres musculaires (rhabdomyolyse);
• Urine sombre.

L'hyperthermie maligne, si elle n'est pas rapidement diagnostiquée et, par conséquent, pas traitée rapidement, peut conduire à des affections encore plus graves, telles qu'une insuffisance rénale, une ischémie cérébrale, une insuffisance respiratoire, un arrêt cardiaque et, dans les cas graves, la mort.

En règle générale, la symptomatologie apparaît moins d'une heure après le contact avec le ou les médicaments utilisés pendant l'anesthésie générale, mais dans certains cas, le syndrome peut survenir même après 12 heures.

Causes

Comme mentionné, l'hyperthermie maligne est un syndrome génétique du médicament. Cela signifie que la maladie se manifeste chez des individus génétiquement prédisposés (c'est-à-dire qui présentent une mutation génétique bien définie), mais uniquement après le contact avec certains types d'anesthésiques et de relaxants musculaires. Par conséquent, les causes qui conduisent à l'apparition d'une hyperthermie maligne sont essentiellement deux:

• Mutations génétiques;
• Prendre des médicaments utilisés en anesthésie générale.

L’hyperthermie maligne ne devrait pas se manifester, sauf dans des cas extrêmement rares, comme nous le verrons tout au long de ce chapitre.

Mutations génétiques responsables de l'hyperthermie maligne

L'hyperthermie maligne est principalement causée par une mutation génétique située sur le chromosome 19, au niveau du gène qui code pour le récepteur de la ranodine 1 ( gène RYR1 ). Ce récepteur est un type particulier de canal calcique présent surtout dans les muscles squelettiques, dont la tâche est de libérer les ions calcium des calciosomes situés dans les cellules musculaires en réponse à certains signaux . La libération d'ions calcium entraîne une augmentation des niveaux de cet ion dans les fibres musculaires, ce qui entraîne une contraction inévitable de ceux-ci.

Cependant, la mutation génétique du gène RYR1 ne semble pas être la seule responsable de ce syndrome. En fait, certains cas d'hyperthermie maligne ont été associés à une mutation du gène CACNA1S, localisée sur le chromosome 1 et codant pour l'une des sous-unités formant les canaux calciques de type L présents sur le muscle squelettique. À cet égard, il est intéressant de noter comment ces canaux peuvent, dans un certain sens, interagir avec le récepteur de la rianodine 1. En fait, suite à leur ouverture, l'activation du récepteur susmentionné a pour conséquence la fuite. de calcium du calciosome.

Malgré cela, la mutation affectant le gène CACNA1S n'a été identifiée que quelques fois, alors que dans la grande majorité des cas, la mutation conduisant à l'apparition de l'hyperthermie maligne est celle du gène RYR1.

Cependant, il convient de noter que de nombreuses variantes de la mutation susmentionnée ont été identifiées qui pourraient favoriser l'apparition du syndrome et donc déterminer ce qui est défini comme une sensibilité à l'hyperthermie maligne .

Médicaments causant l'hyperthermie maligne

Comme indiqué à plusieurs reprises, l'hyperthermie maligne survient après l'administration de certains types de médicaments utilisés en anesthésie générale. Plus précisément, ce syndrome est déclenché par l'hypothèse de:

• Anesthésiques généraux halogénés, tels que l'halothane, le sévoflurane, le desflurane, l'isoflurane et l'enflurane;
• La succinylcholine (un relaxant musculaire dépolarisant également appelé supraméthonium ou suxaméthonium);
• Décamétonium (un autre myorelaxant bloquant la jonction neuromusculaire).

En raison des mutations génétiques mentionnées ci-dessus, suite à la prise de certains des médicaments susmentionnés, il y a une augmentation incontrôlée du taux de calcium dans les cellules du muscle squelettique, ce qui entraîne un hypermétabolisme et l'apparition de la symptomatologie qui caractérise le hyperthermie maligne.

Les anesthésiques locaux (par exemple la lidocaïne, la mépivacaïne, etc.), le protoxyde d'azote (ou monoxyde d'azote) et les relaxants musculaires tels que le pancuronium, le cisatracurium, l'atracurium, le mivacurium, le vécuronium et le rocuronium sont considérés comme sûrs hyperthermie maligne.

Autres facteurs pouvant induire une hyperthermie maligne

En présence de certaines des mutations génétiques mentionnées ci-dessus, la consommation de médicaments utilisés sous anesthésie générale ne semble pas être le seul facteur capable de déclencher une hyperthermie maligne. En fait, il a été rapporté des cas dans lesquels le syndrome s'est également manifesté à la suite d'un stress physique considérable résultant d'une activité physique excessive, de la chaleur ou d'un accident vasculaire cérébral. Cependant, ces cas particuliers sont extrêmement rares et la plupart des individus prédisposés génétiquement ne manifestent une hyperthermie maligne qu’après la prise des médicaments décrits ci-dessus.

diagnostic

Comment diagnostiquer l'hyperthermie maligne?

Malheureusement, il n’est pas toujours facile de diagnostiquer une hyperthermie maligne avant qu’elle ne survienne. En fait, dans la plupart des cas, on ne prend conscience de la maladie que lorsqu'elle se manifeste au milieu - ou juste après - une opération chirurgicale réalisée sous anesthésie générale.

À l'heure actuelle, le test le plus sûr pour diagnostiquer la susceptibilité à l'hyperthermie maligne avant une chirurgie consiste à effectuer une biopsie musculaire . Le tissu musculaire squelettique prélevé chez le patient est ensuite exposé in vitro à l'action de l'halothane et de la caféine afin d'évaluer sa contractilité. En règle générale, le test est considéré comme positif si l’une ou les deux substances sont capables d’induire la contractilité du tissu musculaire.

Le test n’est pas excessivement invasif, mais c’est en tout cas une biopsie qui, en tant que telle, doit être réalisée par du personnel médical spécialisé en salle d’opération.

Signes cliniques de susceptibilité possible à l'hyperthermie maligne

Les patients génétiquement prédisposés qui n'entrent pas en contact avec les anesthésiques généraux halogénés, la succinylcholine et le décamétonium ne devraient, en théorie, pas manifester d'hyperthermie maligne et devraient donc mener une vie normale sans accuser de symptômes particuliers.

Cependant, certains signes cliniques peuvent laisser présager une susceptibilité possible à l'hyperthermie maligne et devraient donc inciter le médecin à rechercher de manière plus approfondie si le patient les présente. Plus en détail, ces panneaux consistent en:

• Faible résistance à l'effort musculaire prolongé (c'est-à-dire que le patient se fatigue très facilement);
• Présence de douleurs musculaires et / ou de crampes;
• Niveaux élevés de créatine kinase (CK) dans le sang (cette affection est importante pour la susceptibilité à l'hyperthermie maligne si vous êtes en mesure d'exclure que la modification du taux de CK n'est pas causée par un stress musculaire important, ni par une crise cardiaque. et il n'est pas causé par la prise de médicaments pouvant induire notoirement une augmentation de la valeur sanguine de la CK).

Note

La présence d'une ou plusieurs des conditions mentionnées ci-dessus ne signifie pas nécessairement que le patient possède la mutation génétique qui conduit à l'apparition de l'hyperthermie maligne. mais sans enquêtes détaillées, il n'est pas possible d'exclure cette possibilité. Pour cette raison, si vous souffrez de l’une de ces affections, vous devez informer votre médecin et votre anesthésiste avant de vous faire opérer sous anesthésie générale.

Pathologies liées à l'hyperthermie maligne

L'hyperthermie maligne est étroitement liée à certains troubles congénitaux affectant les muscles squelettiques, tels que la myopathie congénitale centrale et la maladie à plusieurs minicores.

La myopathie centrale congénitale (ou CCD, de l'anglais Central Core Disease) est étroitement liée au syndrome génétique du médicament en question, car elle est causée par des mutations du gène RYR1 (le même facteur de susceptibilité à l'hyperthermie maligne). Sans surprise, la plupart des patients atteints de cette maladie sont également sensibles à l'hyperthermie maligne.

La maladie multi-minore (ou MmD, de l'anglais Multi-minicore Disease) est une maladie neuromusculaire héréditaire provoquée par des mutations génétiques également localisées au niveau du gène RYR1. En fait, même dans ce cas, les patients atteints de cette maladie sont plus susceptibles de développer des épisodes d'hyperthermie maligne à la suite d'un contact avec des médicaments utilisés sous anesthésie générale.

Quand effectuer une biopsie musculaire?

En règle générale, si un patient présente certains des signes cliniques susmentionnés et / ou s’il souffre d’une des maladies susmentionnées, il serait souhaitable de recourir à la biopsie musculaire, en particulier s’il existe des antécédents familiaux d’hyperthermie maligne et / ou si le patient souffre de CCD ou de MmD.

Tests génétiques

Comme mentionné précédemment, la susceptibilité à l'hyperthermie maligne peut être causée par des mutations génétiques de différents types (variants différents) pouvant parfois impliquer des gènes différents de RYR1. Malheureusement, les tests génétiques actuellement disponibles pour le diagnostic de susceptibilité au syndrome ne semblent pas pouvoir identifier avec une certitude absolue toutes les mutations potentielles dues à la susceptibilité à l'hyperthermie maligne.

Soins et traitement

L'hyperthermie maligne peut-elle guérir?

Malheureusement, puisqu'il s'agit d'une maladie causée, du moins en partie, par une mutation génétique, il n'existe pas de véritable remède contre l'hyperthermie maligne. En fait, pour le moment, il n’est pas possible d’intervenir sur les mutations génétiques à l’origine du désordre. Cependant, il est possible d'agir sur la cause qui a déclenché la crise, ou l'administration de médicaments anesthésiques ou de relaxants musculaires utilisés lors d'une anesthésie générale.

Traitement de la crise d'hyperthermie maligne

Le traitement d'un épisode aigu d'hyperthermie maligne consiste en l'interruption immédiate de l'administration du médicament qui a déclenché le syndrome et en l'administration intraveineuse immédiate de dantrolène sodique (Dantrium®). Ce dernier principe actif a des indications spécifiques pour le traitement de l'hypermétabolisme fulminant du muscle squelettique typique de l'hyperthermie maligne. Naturellement, le patient suivra également toutes les thérapies de soutien appropriées (par exemple, un apport d'oxygène à 100%) afin de contrôler les symptômes induits par le syndrome afin de rétablir des conditions physiologiques normales.

Le succès du traitement de l'hyperthermie maligne dépend de la rapidité d'intervention; En fait, s'il n'est pas traité rapidement, ce syndrome peut s'avérer fatal pour le patient.