Fistules anales

définition

Les fistules anales sont de petites voies pathologiques et infectées qui relient l'anus à la peau environnante. Spécifiquement, pour se définir, la fistule anale doit se développer dans le siège anatomique précis - appelé "ligne peignée ou ligne ano-rectale" - qui sépare le rectum de l'anus, dans lequel se logent les glandes anales exocrines.

Pour comprendre: quelles sont les glandes anales?

Les glandes anales - précisément appelées glandes de Hermann et Desfosses en mémoire de leurs découvreurs - sont de minuscules structures anatomiques situées le long de la paroi du canal anal. Leurs canaux glandulaires tubulaires sécrètent leur contenu dans les cryptes anales (petites dépressions en queue d’aronde disposées dans la région anale de manière curieusement circulaire).

Les fistules anales sont le résultat final d'une infection de ces glandes qui, en progressant, dégénère en abcès.

• En d'autres termes, les fistules anales représentent la complication immédiate d'un abcès anal mal traité.

Comment ils sont formés

Nous avons vu que la fistule anale représente la conséquence directe d'une infection non exercée par un abcès (abcès).

Pour développer la fistule, l’infection doit provenir de la crypte: les agents pathogènes peuvent pénétrer dans l’appareil du sphincter et atteindre les cryptes des glandes anales.

Lorsque les glandes anales deviennent enflammées (en raison, par exemple, du passage d'agents pathogènes à partir des selles), un sac de pus se forme qui, en se cassant, donne naissance à la fistule anale.

Mais le processus conduisant à la formation de fistule peut également être différent: dans certaines circonstances, des résidus muqueux fécaux ou sécrétés sont bloqués dans les cryptes anales, de manière à favoriser l’infection des glandes. À son tour, le processus infectieux peut être induit soit par l'entrée de matières fécales dans les tubules excréteurs, soit par un blocage de la sortie des glandes.

Rappelez-vous que ...

L'abcès anal et la fistule anale représentent deux étapes de l'évolution de la même maladie: l'abcès est en fait la complication aiguë d'une infection, tandis que la fistule anale en est la forme chronique.

• Il n'y a pas de fistule anale sans abcès

Causes et facteurs de risque

Les fistules peuvent être favorisées par plusieurs facteurs, le même responsable des abcès anaux:

• Ulcères anaux
• Maladie inflammatoire de l'intestin, telle que la maladie de Crohn, la diverticulite et la colite ulcéreuse. On estime que 50% des patients atteints de la maladie de Crohn manifestent une fistule anale au moins une fois.
• Système immunitaire avec facultés affaiblies: 30% des patients VIH développent une fistule anale
• Cancer du rectum
• tuberculose
• Maladies sexuellement transmissibles (par exemple, chlamydia et syphilis)
• Complication d'une chirurgie de l'intestin

Comparativement aux femmes, les hommes semblent plus sensibles aux fistules anales. En outre, les statistiques médicales montrent que ce trouble se manifeste de manière plus fréquente chez les jeunes adultes de sexe masculin âgés de 20 à 40 ans.

Types de fistules anales

Les fistules anales ne sont pas toutes identiques: elles sont essentiellement classées en fonction de leur structure et de leur emplacement.

Selon la structure, ils incluent:

1. Fistules rectilignes: présenter un seul canal de communication
2. Fistules avec branches: plusieurs canaux de connexion sont observés
3. Fistules en fer à cheval: reliez le sphincter anal à la peau qui l'entoure, en passant d'abord par le rectum

Sur la base de la localisation de la fistule canaliculaire, nous distinguons les fistules "hautes", placées au-dessus de la ligne dentée, et les fistules "basses", placées en dessous. Plus spécifiquement, les fistules anales peuvent être classées de différentes manières, mais font généralement référence à la classification de Parks ou à celle proposée par l'American Gastroenterological Association (AGA).

* Un peu d'anatomie à comprendre ...

Le sphincter anal externe est un muscle strié constitué de deux faisceaux:

1. Faisceau sous-cutané *, croisé par les fibres de la coque longitudinale complexe
2. Faisceau profond *, la partie la plus épaisse du sphincter qui enveloppe la muqueuse du canal anal et du sphincter interne

L'ascenseur de l'anus * est plutôt un muscle mince et allongé, divisé en trois sections: pubococcyge, puborectal et iléococcygien

1. Fistules superficielles: localisées distalement (au bas) à la fois au niveau du sphincter anal interne et du complexe du sphincter externe (comme indiqué sur la figure, ne pas traverser le sphincter interne ou externe)
2. Fistules intersphinteriques: situées entre le sphincter anal interne et le complexe du sphincter externe; ils peuvent s'étendre vers le bas jusqu'à la peau périanale, vers le haut (aveugle) ou s'ouvrir dans le rectum
3. Fistules Transflexiques: elles traversent l'espace intersfistique et le sphincter anal externe; puis ils traversent le sphincter interne et externe
4. Fistules supersymphatiques: elles traversent le sphincter interne, remontent autour du sphincter externe au-dessus du muscle puborectal, puis descendent dans le muscle élévateur avant de se diriger vers la peau
5. Les fistules extrasfinériennes: leur chemin commence au-dessus du sphincter anal interne et se termine dans l'orifice cutané externe.

Signes et symptômes

Pour plus d'informations: Symptômes de la fistule anale

Le tableau clinique d'un patient souffrant de fistule anale comprend un enchevêtrement de signes et de symptômes assez évidents.

Si, au début de la maladie, le patient ne réalise pas l’infection, les symptômes ne passent certainement pas inaperçus dans la phase aiguë. La fistule anale provoque une sensation désagréable d'irritation, de démangeaisons et d'enflure au niveau anal, qui a tendance à augmenter pendant la défécation et s'accompagne généralement de pertes légères mais continues de matières fécales, de pus ou de mucus, qui gardent la région anale humide dermatite et démangeaisons. La douleur perçue peut devenir insupportable en effectuant certains mouvements, de sorte que certains patients ont même du mal à rester assis sur un plan rigide.

Il n’est pas rare d’observer des pertes de sang ou de pus avec des excréments; très souvent, la perte de matériel séreux ou de pus par l'orifice anal se manifeste également indépendamment de l'évacuation (incontinence fécale). Chez certains patients atteints de fistule anale, on observe également une augmentation plus ou moins importante de la température corporelle (fièvre / fièvre).

En l'absence d'intervention pharmacologique ou chirurgicale, les symptômes typiques de la fistule anale peuvent dégénérer: l'inflammation chronique provoquée par l'abcès anal peut, avec le temps, prédisposer au développement de néoplasmes malins.

Chez les patients gravement immunodéprimés, tels que ceux atteints du SIDA, la fistule anale a tendance à dégénérer en fasciite nécrosante de Fournier, s'étendant ainsi vers les organes génitaux et l'aine.

diagnostic

L’examen proctologique est essentiel pour établir une suspicion de fistule anale. Après avoir analysé les symptômes rapportés par le patient, le médecin procède à l'examen physique, qui peut également être effectué après une anesthésie locale.

Bien que la vérification d'une fistule anale soit assez simple, malheureusement, l'identification précise du trajet de la fistule est assez complexe; à tel point que très souvent tout le trajet fistuleux ne peut être identifié que pendant la chirurgie.

En général, le diagnostic consiste en une échographie endoanale délicate (réalisée avec une sonde rotative spéciale pouvant identifier le plus possible le trajet du canal). Ici, le médecin évaluera:

• Rougissement et gonflement local
• Perte de sang possible
• Déversement de pus lors de l'exploration rectale
• Cicatrices chirurgicales possibles

Lorsque les fistules anales sont très complexes et ramifiées, il est souvent nécessaire de recourir à la résonance magnétique périanale.

traitement

Le traitement médical des fistules périnéales comprend des antibiotiques, des immunosuppresseurs et des immunomodulants. En général, l'efficacité thérapeutique de ces médicaments est plutôt médiocre, compte tenu de la fréquence élevée des rechutes lors du sevrage. La thérapie immunomodulatrice systémique (voir: Remicade) ou la thérapie locale anti-TNFα, par contre, semble induire une guérison rapide et stable des fistules qui compliquent la maladie de Crohn, chez un bon pourcentage de patients.

La tendance limitée à la régression définitive de la fistule anale, qu'elle soit spontanée ou provoquée par des médicaments, conduit le médecin à soumettre le patient à une opération délicate. Les stratégies d'ablation chirurgicale de la fistule sont nombreuses et variées: il appartiendra donc au médecin de déterminer comment agir, en fonction de la structure et de la longueur de la fistule. Le but ultime de ces interventions est l'éradication permanente du processus de suppuration sans compromettre la continence anale du patient.

Approfondissement: principaux types d'intervention

Interventions invasives

1. Fistulotomie : typiquement réservée aux patients atteints de fistules simples; cette intervention consiste en l'aplatissement littéral du canal. La procédure ne comporte pas de risque important d'incontinence.
2. Fistulectomie : implique la dissection de la fistule entière et d'une micro-partie du tissu sain environnant.
3. Seton : c'est une sorte de gros fil (tube) inséré dans la fistule puis relié à ses deux extrémités à l'extérieur du corps. Le seton présente deux avantages potentiels: le premier est le drainage continu du matériau contenu dans le tunnel de la fistule (comme le pus), qui sort de l'extérieur, empêchant ainsi le développement de complications et facilitant les opérations chirurgicales ultérieures; le deuxième avantage concerne la possibilité de mettre périodiquement l'élastique en traction pour disséquer lentement le tissu musculaire (ÉLASTODIÉRÈSE ou SECTION LENTE) en incisant un nouveau segment lors de la guérison de la lésion précédente; Ce faisant, vous évitez les coupures brusques et réduisez le risque d'incontinence.
4. Fistulectomie à deux temps . Comme le terme l'indique lui-même, cette opération est réalisée à deux moments différents afin de minimiser le risque de complications, telles que des lésions du sphincter anal et de l'incontinence fécale. Il est indiqué dans le traitement des fistules complexes, transphysaires et supra-sympathiques, impliquant également les muscles anaux. Dans la première phase, il s'agit de placer un seton périodiquement mis en tension afin de disséquer lentement le tissu musculaire (ELASTODIERESI ou SLOW SECTION). Le traitement avec un seton dure quelques mois et n'est évidemment pas très agréable pour le patient. En resserrant le seton, l'orifice de la fistule s'abaisse de plus en plus, permettant une fistulotomie ou une fistulectomie dès que la section du plan musculaire (réalisée auparavant à l'aide d'un seton) cède la place à une cicatrisation solide.
5. Le lambeau endorectal : consiste en la reconstruction de la muqueuse, de la sous-muqueuse et parfois du tonique musculaire circulaire, obtenue en appliquant un lambeau bien vascularisé de la muqueuse rectale (prélevé sur le rectum sus-jacent) sur l'ouverture interne de la fistule (fistule orifice). Avec cette procédure, la probabilité d'incontinence est de 35%.

Traitements innovants et peu invasifs qui suppriment les complications postopératoires telles que l'incontinence fécale (qui survient dans environ 10 à 30% des cas).

1. Fermeture de la fistule avec de la colle de fibrine . L'intervention a un taux de récupération modeste, de l'ordre de 20 à 60%. Il consiste à injecter dans le tunnel de la fistule préalablement nettoyé (débridement) un mélange soluble afin de le sceller, comme le ferait une colle. Les avantages sont liés à l’intervention mini-invasive, qui élimine bon nombre des complications typiques des interventions traditionnelles (y compris l’incontinence) et assure un retour plus rapide aux activités normales. Cependant, le risque de rechute reste élevé, avec un faible taux de réussite de la guérison définitive des fistules anales.
2. Fermeture de la fistule à l'aide de bouchons médicamenteux résistants aux infections et aux inertes (ils ne génèrent pas de réactions d'un corps étranger). Ces traitements moins invasifs par rapport aux interventions chirurgicales traditionnelles sont effectués en insérant dans la fistule des "bouchons anal médicamenteux" spéciaux (bouchons de fistule) qui favorisent la génération de nouveaux tissus, puis se réabsorbent spontanément par le corps. Dans ce cas également, les complications post-intervention sont presque nulles, y compris les risques d'incontinence; le taux de succès thérapeutique est bon (40-80%) mais il reste un risque important de rechute.
3. Technique LIFT (ligature de la fistule intersphinctérienne): procédure chirurgicale innovante basée sur la fermeture sécurisée de l'orifice fistuleux interne (à travers l'espace intersectif et non intraorectal) et sur l'élimination simultanée du tissu cryptoglandulaire infecté (cause de la fistule). C'est une technique récente peu invasive, sûre, efficace et peu coûteuse, avec un bon taux de réussite et un faible risque de rechute.
4. VAAFT (Traitement de la fistule anale assistée par vidéo): exploite des outils de diagnostic avancés (fistuloscope opérationnel) qui permettent d’abord de voir directement la fistule de l’intérieur, en mettant également en évidence les complications locales. En plus de la vision, cet appareil vous permet de nettoyer et de traiter la fistule elle-même de l'intérieur, en suivant pas à pas les étapes opératoires à l'écran. l'opération consiste en outre à fermer hermétiquement l'orifice interne de la fistule par voie transanale, ce qui est important pour éviter le passage de matières fécales à travers la fistule. Cette technique est particulièrement indiquée pour le traitement des fistules périanales complexes. En traitant la fistule de l'intérieur, le risque de lésion des sphincters est éliminé. dans ce cas également, le risque d'incontinence postopératoire est donc réduit à zéro.

Le plus souvent, le patient est opéré à l'hôpital de jour, ce qui signifie qu'il peut rentrer chez lui le jour même de l'opération. Pour les fistules plus complexes, toutefois, la patiente peut être hospitalisée pendant deux jours ou plus.

Post intervention

Après la chirurgie, la perception d'une douleur légère doit être considérée comme une condition absolument normale. Même les pertes de sang représentent, dans certaines limites, un risque post-intervention assez courant. Après une opération pour une fistule anale, la douleur peut être contrôlée en administrant des analgésiques, dont les doses doivent toujours être établies par le médecin.

De plus, afin de minimiser la douleur, le patient peut effectuer des compresses douces d'eau tiède / tiède (demi-bain) sur la zone d'intervention. Pour faciliter l'évacuation, votre médecin peut vous prescrire des laxatifs ou des matières fécales émollientes.

La prise orale possible d'antibiotiques (après prescription médicale) peut prévenir l'apparition d'infections post-intervention.

Les principaux risques associés à une chirurgie de la fistule anale sont les suivants:

1. infections
2. Incontinence fécale
3. Fistule récurrente

L'approche souhaitable consiste à éviter le plus possible le cas 2; autrement dit, nous essayons de préserver la continence du sphincter en adoptant (dans la mesure du possible) des techniques peu invasives, même si cela se fait au détriment du taux de réussite (inférieur) et du risque de récidive (supérieur) par rapport aux techniques chirurgicales traditionnelles. Cependant, une telle approche implique des coûts de santé souvent plus élevés, un problème non négligeable compte tenu de la situation socio-économique actuelle du pays.

Les risques post-intervention peuvent être en partie évités en accordant une attention particulière à l'hygiène de la plaie et au respect du repos absolu: ainsi, la plaie ne peut pas être infectée et la fistule anale réapparaît.