Œdème pulmonaire

généralité

L'œdème pulmonaire consiste en un écoulement de fluides du système capillaire des poumons, avec pour conséquence une accumulation d'eau et d'autres composants plasmatiques dans l'espace extravasculaire. C'est un état pathologique très grave; en fait, la présence inhabituelle de liquides compromet la fonction des alvéoles lors de la respiration. En particulier, les échanges gazeux d'oxygène sont compromis

non et dioxyde de carbone, de sorte que, dans les cas les plus graves, l’œdème puisse entraîner une insuffisance respiratoire.

Les causes de l'œdème pulmonaire sont différentes: elles peuvent survenir suite à une augmentation de la pression artérielle dans les capillaires pulmonaires (insuffisance cardiaque, sténose mitrale), peuvent résulter d'une lésion de la paroi vasculaire des capillaires pulmonaires ou peuvent être dues à des causes spéciales, classables en tant que causes "d'une autre nature".

Les symptômes de l'œdème pulmonaire sont nombreux et le plus évident est la dyspnée, c'est-à-dire la difficulté à respirer.

L'œdème pulmonaire, en raison de sa gravité, nécessite un diagnostic opportun, utile également pour éclairer les causes. La radiographie pulmonaire, l'échocardiographie, l'électrocardiogramme, le cathétérisme cardiaque, le cathétérisme pulmonaire et l'analyse des gaz sanguins sont des méthodes d'investigation recommandées. Découvrir les causes est d’une importance primordiale pour planifier un traitement médicamenteux et évaluer l’option chirurgicale.

Quel est l'œdème pulmonaire

pathogénèse

L' œdème pulmonaire consiste en une fuite de fluides du système capillaire des poumons vers les espaces interstitiels et, de là, vers les cavités aériennes des bronchioles et des alvéoles.

Dans les alvéoles se produisent des échanges gazeux qui permettent la respiration humaine. Les alvéoles et les capillaires pulmonaires sont en contact étroit les uns avec les autres, séparés uniquement par une mince couche de cellules; c'est dans cette zone de contact que le sang capillaire est chargé de l'oxygène inhalé dans l'air et transporté des voies respiratoires jusqu'aux cavités des alvéoles; dans le même temps, dans les alvéoles, le sang se débarrasse du dioxyde de carbone, qui est le résidu du métabolisme cellulaire. Une fois échangé, le sang oxygéné retourne dans le cœur pour être pompé dans les organes et les tissus à oxygéner. Après avoir clarifié tout cela, il est évident que les alvéoles envahies par les liquides ne sont plus en mesure de remplir leur fonction fondamentale.

À ce stade, pour mieux comprendre la pathogenèse de l'œdème pulmonaire, il est nécessaire d'entrer dans les détails, en examinant la paroi alvéolaire-capillaire. Entre les capillaires pulmonaires et les alvéoles, trois structures anatomiques distinctes sont reconnues:

paroi des capillaires pulmonaires formés par les cellules endothéliales; entre une cellule endothéliale et l'autre, il y a des espaces qui donnent au capillaire une certaine perméabilité à l'eau et aux solutés, mais rare aux protéines;
espace interstitiel, interposé entre les cellules endothéliales et les cellules alvéolaires; à cet endroit, une petite partie du liquide accumulé par les cellules endothéliales est accumulée et immédiatement drainée par les capillaires lymphatiques;
paroi alvéolaire, constituée de cellules alvéolaires de type I et II, réunies par des jonctions intercellulaires (jonctions serrées) plutôt solides et pour cette raison insensibles aux liquides interstitiels.

Le passage de liquide hors des capillaires, vers l'espace interstitiel et les alvéoles, peut se produire de deux manières:

Transudation . Il se produit suite à une augmentation de la pression dans les vaisseaux sanguins. La pression accrue dans les capillaires provoque la fuite du liquide, le transsudat, même si la paroi du vaisseau conserve son intégrité.
Essudation . Cela se produit parce que la perméabilité de la paroi du vaisseau est compromise par un processus inflammatoire. Il y a une lésion et cela permet l' exsudation de l' exsudat, qui est précisément pour cette raison un liquide beaucoup plus riche en composants solides (protéines plasmatiques et cellules sanguines) que le transsudat

L'apparition de l'un des deux modes de fuite dépend des causes d'apparition de l'œdème pulmonaire. Cet aspect sera clarifié plus tard.

L'œdème pulmonaire est caractérisé par la succession d'étapes de plus en plus graves. L'évolution peut être résumée en 4 étapes:

La fuite de liquide (exsudat ou transsudat) se produit à proximité des espaces interstitiels. Dans ce cas, l' œdème interstitiel est discuté. Comme mentionné, dans des conditions normales, les capillaires veineux et lymphatiques drainent, dans certaines limites, l'excès de liquide interstitiel. Si celle-ci augmente, la distance entre l'air alvéolaire et l'endothélium capillaire augmente, les échanges gazeux sont plus difficiles et les capacités de drainage diminuent.
Le liquide qui fuit atteint les espaces proches des bronches, des bronchioles et des vaisseaux (l’espace interstitiel alvéolaire étant en communication directe avec l’espace interstitiel "lasso" qui entoure les bronchioles terminales et les petites veines et artères).
Le liquide s'accumule autour des alvéoles, en particulier entre les jonctions serrées de l'épithélium alvéolaire.
La barrière érigée par les jonctions serrées est renversée et le liquide submerge les alvéoles (œdème alvéolaire) et, par la suite, les voies respiratoires.

Causes

physiopathologie

Les causes de l'œdème pulmonaire sont nombreuses. Par conséquent, pour simplifier, il est possible de les diviser en deux groupes, en fonction de leur pathogenèse. Nous parlons de:

Œdème pulmonaire cardiogénique . Il provient d'une anomalie du coeur.

Cardiopathies hypertensives.
Cardiopathies ischémiques.
Valvulopatie (sténose aortique, sténose mitrale).
Maladie cardiaque congénitale.
Arythmies cardiaques

Chacune de ces anomalies présente des caractéristiques particulières, mais toutes ont un caractère commun qui induit un œdème pulmonaire: elles affectent la moitié gauche du cœur. En fait, les maladies de l' insuffisance cardiaque gauche sont également définies.

Œdème pulmonaire non cardiogénique . Il se pose pour différentes causes.

Maladies veino-occlusives pulmonaires.
Hypertension des veines pulmonaires.
Pneumothorax.
Maladies du péricarde.
Les maladies du foie.
Pneumonie.
Inhalation de gaz toxiques.
Haute altitude.
Embolie pulmonaire.
Surdose d'opiacés.
Carcinomes lymphatiques.
Choc allergique.
Éclampsie.
Alvéolarité de la perméabilité alvéolaire-capillaire à la membrane (ARDS).

Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents à la distinction entre œdème pulmonaire cardiogénique et non cardiogénique sont divisés en trois catégories:

Altération des forces de Starling. Il est à l'origine des œdèmes pulmonaires cardiogéniques et non cardiogéniques.
Altération de la paroi vasculaire normale du système alvéolaire-capillaire. C'est l'origine des œdèmes pulmonaires non cardiogènes.
Altération due à des mécanismes différents des précédents. Il est également à l'origine d'œdèmes pulmonaires non cardiogènes.

Altération des forces de Starling . Afin de ne pas compliquer ce texte, il sera évité de rendre compte en détail de la loi de Starling et des forces impliquées dans l'équation correspondante. Il est opportun de savoir que cette loi considère les pressions oncotiques (dans lesquelles se trouvent également des protéines) et hydrostatiques dans les capillaires et dans l'interstitium (dans le cas en question, les poumons). L'équation décrit l'état physiologique normal et l'équilibre entre les différentes pressions en jeu; équilibre qui régule les échanges capillaires en évitant les fuites de fluide excessives. La même équation dit également que lorsqu’une augmentation de pression d’un certain degré se produit, le système capillaire pulmonaire n’est plus en mesure de contrôler cette altération, permettant ainsi au liquide capillaire de s’échapper en grande quantité et d’envahir les espaces interstitiels et alvéoles pulmonaires. On se souviendra que ce liquide - particulièrement riche en eau et pauvre en protéines et en éléments cellulaires - a été appelé, au début du traitement, exsudé.

Selon ce mécanisme physiopathologique, non seulement les œdèmes pulmonaires cardiogéniques, mais également certaines formes non cardiogéniques, caractérisées par une augmentation de la pression dans le système vasculaire pulmonaire, sont développées.

Altération de la paroi vasculaire normale du système alvéolaire-capillaire . Dans ce cas, la paroi capillaire souffre d'une lésion, par exemple à la suite d'un processus inflammatoire, telle que le liquide contenu s'échappe du vaisseau. C'est l'exsudat susmentionné. L'exsudation provoque l'envahissement des alvéoles par le liquide riche en composants sanguins, placé en contact étroit avec le système capillaire.

Altération due à des mécanismes différents des précédents . Un œdème peut survenir en fonction de conditions particulières. Cette catégorie comprend, par exemple, les carcinomes du système lymphatique, les surdoses d'opiacés, l'éclampsie ou l'œdème pulmonaire de haute altitude.

Symptômes et signes

Pour approfondir: symptômes de l'œdème pulmonaire

L'œdème pulmonaire est caractérisé par certains symptômes, tels que:

Dyspnée et orthopnée.
Transpiration excessive.
Coloration cyanotique.
Toux sèche.
Douleur à la poitrine.
Cardiopalmos (palpitations).
Arythmies cardiaques (tachycardie).
Hémoptysie.
Hypertension.

La dyspnée indique une difficulté à respirer. Il peut se manifester après un effort ou même au repos, l’éventualité bien plus grave. La difficulté est induite par le mécanisme d'échange gazeux inefficace (oxygène / dioxyde de carbone), au niveau du système alvéolaire-capillaire. L'orthopnée est une dyspnée en position couchée.

Les arythmies cardiaques et cardiaques, en particulier la tachycardie, modifient le rythme cardiaque. Autrement dit, au début de ces symptômes, le rythme cardiaque généré par le stimulateur naturel (appelé nœud du sinus auriculaire) subit des changements de fréquence et de vitesse. Les conséquences concernent le flux sanguin, qui est insuffisant pour répondre aux demandes de l'organisme, et le nombre d'actes respiratoires, qui augmente.

La prémolite est la prétendue crachats sanguins, due à la rupture des veinules bronchiques, dans les poumons.

La douleur thoracique, lorsqu'elle est présente, peut être due à l' angine de poitrine . L'angine de poitrine se produit lorsque les artères coronaires du cœur ne répondent pas aux besoins en oxygène du myocarde, le muscle cardiaque. Cette oxygénation insuffisante peut survenir pour deux raisons:

Occlusion des vaisseaux coronaires.
Augmentation de la demande en oxygène du myocarde, résultant d'un processus d'hypertrophie. Les cellules musculaires hypertrophiques du cœur augmentent leur volume et nécessitent plus d'oxygène et de nutriments, mais les artères coronaires, si elles fonctionnent correctement, ne répondent pas à ce besoin.

Les deux situations sont liées à des cardiopathies; par conséquent, la douleur thoracique est typique de l'œdème pulmonaire cardiogénique.

L'hypertension est l'augmentation de la pression dans les vaisseaux sanguins. En cas d'œdème pulmonaire cardiogénique, une hypertension artérielle peut survenir en raison d'une insuffisance cardiaque gauche résultant d'une maladie cardiaque affectant le côté gauche du cœur. Les valvulopathies (pathologies affectant les valvules cardiaques), telles que la sténose mitrale, l'insuffisance mitrale ou la sténose aortique, sont des exemples d'insuffisance cardiaque gauche. En outre, l’hypertension peut également distinguer certains œdèmes pulmonaires non cardiogènes: c’est le cas de l’hypertension pulmonaire due à la formation de thrombus dans les artères pulmonaires (les thrombi sont des masses solides composées de plaquettes qui obstruent le flux sanguin). ).

diagnostic

Un diagnostic d'œdème pulmonaire peut être réalisé par:

Auscultation.
Radiographie pulmonaire (radiographie pulmonaire).
Électrocardiogramme (ECG).
Échocardiographie.
Cathétérisme cardiaque et cathétérisme pulmonaire.
Gaz de sang.

Écoute . Grâce à l'analyse stétoscopique, il est possible d'entendre certains sons, ou bruits, appelés râles . Ils sont perçus pendant l'haleine et sont dus au liquide qui fuit et aux bulles qu'il crée dans les alvéoles. De plus, en présence d'une certaine pathologie cardiaque, l'identification au moyen d'un stéthoscope du souffle caractéristique permet de découvrir la cause en amont de l'œdème.

Radiographie pulmonaire (radiographie pulmonaire) . C'est le test de diagnostic recommandé pour détecter un œdème pulmonaire. Cela permet de distinguer entre un œdème pulmonaire interstitiel et alvéolaire. Avec l'évolution de l'œdème pulmonaire, en effet, les zones opaques sont accentuées au niveau des poumons. Cette opacité est au détriment de la transparence normale, observable chez un individu en bonne santé, et est due à la fuite de liquide.

Électrocardiogramme (ECG) . La mesure de l'activité électrique permet de savoir si l'origine de l'œdème pulmonaire, dont on soupçonne l'existence, il existe des cardiopathies ou des troubles du rythme cardiaque, c'est-à-dire des arythmies. C'est une investigation utile pour comprendre les causes de l'œdème.

Échocardiographie . Profitant de l'émission ultrasonore, cet outil de diagnostic montre, de manière non invasive, les éléments fondamentaux du cœur: les oreillettes, les ventricules, les valves et les structures environnantes. De plus, le médecin peut mesurer, à l'aide de techniques Doppler continues et pulsées, l' hémodynamique (c'est-à-dire la vitesse du flux sanguin) et obtenir les valeurs de pression dans les cavités cardiaques. Dans ce cas également, il s'agit d'une investigation utile lorsqu'un œdème pulmonaire cardiogénique est suspecté.

Cathétérisme cardiaque . C'est une technique hémodynamique invasive. Un cathéter est inséré dans les vaisseaux artériels, il est transporté dans les cavités cardiaques et le flux sanguin qui les traverse est évalué. Le but de cette technique est de comprendre si, à l'origine de l'œdème pulmonaire, il existe une cardiopathie.

Cathétérisme pulmonaire . Dans ce cas, le cathéter est transporté dans les poumons et mesure la pression à l'intérieur des capillaires.

Analyse des gaz du sang . Elle est réalisée sur un échantillon de sang artériel. Il est utilisé pour évaluer les pressions des gaz dissous, fournissant une valeur de niveaux d'oxygène. L'hypoxémie, c'est-à-dire la faible concentration d'oxygène dans le sang, entraîne une insuffisance respiratoire.

thérapie

La thérapie de l'œdème pulmonaire est un chapitre très large, car il existe une approche thérapeutique différente basée sur la cause spécifique. Par conséquent, le traitement spécifique sera distingué du traitement générique et seul ce dernier sera décrit.

La thérapie générique comprend trois interventions: