généralité
"Comorbidité" est un terme utilisé dans le domaine médical pour indiquer la présence simultanée de plusieurs pathologies différentes chez le même individu.
Plus précisément, la comorbidité peut faire référence à:
- Deux ou plusieurs pathologies qui coexistent simultanément chez un patient, mais sont indépendantes les unes des autres;
- Maladies ou troubles apparaissant secondairement au début de la maladie sous-jacente.
En psychiatrie, le concept de comorbidité ne désigne pas nécessairement deux maladies distinctes, mais aussi la coexistence de diagnostics multiples chez le même patient.
Il est clair que la coexistence de différentes pathologies chez la même personne entraîne une série d'interactions qui conditionnent l'évolution, le schéma thérapeutique et le pronostic de la maladie principale et simultanée.
Dans le domaine médico-scientifique, le terme "comorbidité" est souvent utilisé comme synonyme de comorbidité, pour indiquer le phénomène de "coexistence de pathologies" ou de "maladie concomitante".
Qu'est ce que cela signifie?
La comorbidité est définie comme la coexistence de deux ou plusieurs troubles ou maladies physiques ou mentaux chez le même individu .
Les maladies surviennent simultanément ou en séquence, indépendamment de la maladie primaire ou d’un état pathologique connexe. Ce dernier sens du terme peut causer de la confusion, si on le compare au concept de "complication" . Par exemple, si nous considérons la coronaropathie, le diabète sucré peut se manifester par une comorbidité autonome ou une complication au regard de la pathologie primitive; une telle discrimination n'est ni immédiate ni simple, car les deux maladies sont multifactorielles et il existe des aspects probables de la simultanéité et par conséquent. La même chose s'applique aux maladies qui surviennent pendant la grossesse, telles que le diabète gestationnel ou la pré-éclampsie.
Dans d'autres cas, l'indépendance ou la relation n'est pas démontrable, car les syndromes et les associations ont des facteurs pathogènes communs.
En psychiatrie, la comorbidité n'indique pas nécessairement deux maladies distinctes, mais aussi la possibilité de diagnostics multiples chez le même patient (par exemple, dépression majeure, phobie sociale et trouble anxieux).
La comorbidité implique le chevauchement et l' influence mutuelle des états morbides en question.
L'apparition chez un sujet atteint d'une pathologie (généralement chronique) d'une autre maladie ou plus, non directement causée par la première, conditionne le traitement, la qualité de vie du patient, la durée d'une éventuelle hospitalisation, le déroulement et le pronostic de la maladie principale et des désordres secondaires ou contemporains.
Pour ces raisons, la comorbidité est associée à de pires résultats pour la santé, à une gestion clinique plus complexe et à une augmentation des coûts des soins de santé.
Pourquoi est-ce important?
La comorbidité doit être prise en compte pour ses implications sur l'étiologie, la prévention et le traitement des problèmes de santé chez le même patient.
Importance pour l'étiologie
Lorsque certains problèmes de santé surviennent chez des patients atteints d'une affection primaire particulière, il convient d'étudier l'étiologie d'affections médicales coexistantes.
Plus précisément, les comorbidités pourraient se manifester pour ces raisons:
- Il existe une relation de cause à effet directe entre la pathologie primaire et les conditions médicales coexistantes;
- Les facteurs communs augmentent la probabilité de présenter une combinaison spécifique de troubles;
- Il y a un lien de causalité indirect, il n'y a donc pas de lien de causalité entre les maladies en question.
Lors de la définition du diagnostic, le médecin devra donc documenter avec précision la nature de toutes les affections pathologiques, reconnaître les mécanismes possibles sous-jacents à l'association et déterminer le traitement le plus approprié.
Causes possibles de la comorbidité
- Proximité anatomique des organes affectés par des pathologies;
- Mécanisme pathogénique partagé par certaines maladies;
- Relation de cause à effet entre les conditions pathologiques terminales;
- Maladie résultant de complications d'un autre problème;
- Pléiotropie (phénomène génétique pour lequel un seul gène est capable d'influencer de multiples aspects et au moins à première vue sans lien l'un avec l'autre dans le phénotype).
Les facteurs responsables du développement de la comorbidité peuvent inclure: infections chroniques, inflammation, altérations métaboliques, iatrogénèse (effets secondaires ou complications dus aux médicaments ou aux traitements médicaux en général), relations sociales, environnement et susceptibilité génétique.
La comorbidité est une caractéristique clinique typique du sujet âgé, en raison de la coexistence de multiples maladies liées au vieillissement .
Importance du traitement
La comorbidité est particulièrement pertinente si les troubles concomitants impliquent un résultat clinique différent. Par conséquent, lorsqu’un traitement est établi, il est important de porter une attention particulière à plusieurs problèmes de santé afin d’établir le schéma posologique le plus approprié. Dans la prise en charge simultanée de patients atteints de différentes comorbidités, cette approche peut donner de meilleurs résultats: le traitement de l’alcoolisme et de la dépendance à la nicotine, par exemple, peut être plus efficace s’il existe également une thérapie pour la dépression.
Importance pour la prévention
Rarement, les programmes de prévention visent à traiter les troubles concomitants de manière intégrée, sous-estimant le fait que la connaissance de la comorbidité est utile pour évaluer le rapport coût / bénéfice dans le traitement d'un état morbide particulier.
Comprendre la nature de la comorbidité peut en effet contribuer à réduire la prévalence de ces troubles dans la population en général, en particulier lorsque les maladies partagent les mêmes facteurs de risque et dans les cas où la présence d’une maladie augmente le risque de développer un autre. .
Diagnostic de comorbidité
Pour un médecin, identifier une comorbidité n’est pas un processus simple : il doit, avant de poser un diagnostic, déterminer si les signes cliniques ou les comportements observés sont caractéristiques d’une affection particulière ou s’ils sont justifiés par un autre type de trouble. La difficulté réside dans le fait qu'un symptôme est souvent commun à plusieurs pathologies .
Pour cette raison, en présence d'une forte probabilité de coexistence de problèmes de santé avec la pathologie primaire, une approche globale est nécessaire pour identifier chaque trouble.
Plus précisément, lors de la classification diagnostique d’une comorbidité, le médecin doit prendre en compte et intégrer des informations concernant:
- La nature des maladies coexistantes;
- L'importance relative des conditions concomitantes;
- La chronologie de la présentation des maladies;
- L'état de santé général du patient.
Cette pratique permet de formuler un diagnostic plus précis et de prescrire le traitement le plus ciblé.
Indice de comorbidité Charlson - Indice de comorbidité
L'indice de comorbidité de Charlson est une méthode simple et rapide permettant de prédire l' espérance de vie d'un patient présentant un large éventail de conditions pathologiques coexistantes . Cette référence permet de mesurer la comorbidité et de la corréler avec la probabilité de survie et la consommation de ressources de santé.
Les pathologies "traceurs" (22 conditions au total) sont regroupées en 4 classes évaluées de 1 à 6.
Plus précisément, pour chacune de ces maladies, un score de 1, 2, 3 ou 6 est attribué en fonction du risque de décès associé à chaque état morbide, comme suit:
- 1 point : infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, maladie vasculaire périphérique, maladie cérébrovasculaire, démence, broncho-pneumonie chronique, maladie du tissu conjonctif, maladie de l'ulcère peptique, maladie chronique du foie et diabète non compliqué.
- 2 points : hémiplégie, insuffisance rénale modérée ou sévère, diabète avec lésions organiques, tumeurs, leucémie et lymphomes.
- 3 points : hépatopathies modérées ou sévères.
- 6 points : tumeurs malignes, métastases et syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA).
La somme des scores détermine l'espérance de vie et permet de prendre une décision avant d'entreprendre un traitement particulièrement agressif. Par exemple, si une tumeur maligne est traitée chez un patient souffrant d'insuffisance cardiaque et de diabète, il convient de considérer que les risques et les coûts d'une thérapie peuvent être supérieurs aux avantages que le patient peut obtenir. Malgré la large gamme, un score supérieur à 5 traduit généralement un engagement clinique important.
L’indice de comorbidité Charlson a subi de nombreuses révisions et modifications au fil des ans; aujourd'hui, il peut être réalisé avec des outils "en ligne" ou sous forme de questionnaire (rempli par le patient lui-même) et est principalement utilisé chez les sujets âgés atteints de néoplasie, de maladies neurodégénératives et de cardiopathies chroniques.
Traitement de la comorbidité
L'effet des maladies concomitantes sur le tableau clinique général, sur le pronostic et sur le traitement nécessite une évaluation multidimensionnelle de chaque patient, afin de développer un chemin de traitement personnalisé .
La comorbidité peut grandement influencer le tableau clinique et l'évolution de la maladie primaire, mais aussi le caractère et la gravité des complications. De plus, la coexistence de plusieurs pathologies chez un même patient détériore la qualité de vie, augmente les risques de décès et limite ou rend difficile le processus diagnostique-thérapeutique.
La comorbidité conduit souvent à la polythérapie, c'est-à-dire à la prescription concomitante de plusieurs médicaments du même ou de différents domaines thérapeutiques. Cela rend difficile le contrôle de l'efficacité du traitement et rend possible l'apparition soudaine d' effets secondaires locaux et systématiques, en particulier chez les patients âgés atteints de multiples maladies chroniques. Ces réactions indésirables se développent principalement en raison d' interactions médicamenteuses (c'est-à-dire la capacité d'un médicament à modifier l'effet d'un autre médicament administré ultérieurement ou simultanément). Chez chaque patient, ce risque augmente en fonction du nombre de maladies coexistantes et des médicaments prescrits.
Pour cette raison, le traitement simultané de multiples troubles nécessite un examen rigoureux de la compatibilité des médicaments, en plus de la nécessité de classer les problèmes de santé en comorbidité en termes de pertinence pour la gestion clinique.
