généralité
Le syndrome d'Asherman est une maladie caractérisée par la formation d' adhérences et de tissus cicatriciels à l'intérieur de l' utérus et / ou du col de l' utérus .
Cet épaississement dans la cavité utérine a des caractéristiques variables, c’est-à-dire qu’ils peuvent être minces ou épais, localisés ou confluents.
Dans la plupart des cas, le syndrome d'Asherman est le résultat d'un traumatisme de l'endomètre, qui empêche le processus normal de régénération de la couche basale et favorise la fusion des zones endommagées .
Le syndrome d'Asherman peut également résulter d' infections ou d' une chirurgie utérine visant à éliminer des myomes, des fibromes ou des polypes. Les adhérences intra-utérines peuvent également être causées par un grattage après l'accouchement ou un avortement .
Les symptômes du syndrome d'Asherman incluent l' aménorrhée (menstruations très maigres ou absentes) et des douleurs pelviennes dues à des adhérences bloquant le col de l'utérus. Cependant, ces manifestations ne s'appliquent pas à tous les patients: la présentation de la maladie est variable et seul un examen gynécologique spécialisé peut approfondir avec certitude le tableau clinique et les conséquences possibles.
Le traitement du syndrome d'Asherman est chirurgical .
quoi
Le syndrome d'Asherman est une pathologie intra-utérine caractérisée par la formation d'adhérences et de tissus cicatriciels.
Au niveau de l'utérus, ce phénomène peut déformer et restreindre la lumière, être à l'origine de douleurs pelviennes, de troubles menstruels (tels que l'aménorrhée), d'infertilité, d'anomalies du placenta et de poliabortivité.
Caractéristiques du tissu cicatriciel
Dans le syndrome d'Asherman, nous créons des synéchies, c'est-à-dire des adhérences fibrotiques, généralement tenaces, entre les parois antérieure et postérieure de l'utérus, qui se soutiennent.
Dans d'autres cas, les plaies cicatricielles du syndrome d'Asherman ne se forment que dans une petite partie de l'utérus.
Causes et facteurs de risque
Prémisse: que sont les menstruations?
La menstruation consiste en une exfoliation de la muqueuse qui recouvre la paroi interne de l'utérus ( endomètre ), accompagnée d'une perte de sang variable dans le vagin. Ce phénomène se renouvelle cycliquement tous les mois et dure en moyenne de 3 à 7 jours.
La menstruation permet à l'utérus d' éliminer la muqueuse interne construite lors du cycle précédent (si la conception n'a pas eu lieu). En renouvelant les couches plus superficielles de l'endomètre, l'utérus maintient le "sol" qui recevra l'ovule éventuellement fécondé du point de vue biologique. Ces changements se produisent de la puberté à la ménopause et sont directement liés à la fertilité.
La muqueuse interne de la cavité utérine, appelée endomètre, est formée de deux couches:
- Couche fonctionnelle : c'est la partie adjacente à la cavité utérine. Cette couche contient le corps des glandes utérines, le corps des artères en forme de spirale avec leur partie la plus tortueuse et, plus à la surface, l'épithélium du revêtement. La couche fonctionnelle est la partie de l'endomètre qui est renouvelée pendant la menstruation.
- Couche basale : il s’agit d’un tissu très fin, directement adhérent au myomètre, nécessaire pour soutenir la couche fonctionnelle sus-jacente. La couche basale contient le bas des glandes utérines, la capillarisation des artères droites et le tronc des artères en forme de spirale. Ceci représente donc la couche à partir de laquelle, après la menstruation, la zone fonctionnelle précédemment perdue est restaurée.
Un traumatisme, une infection ou une intervention chirurgicale qui se produit au niveau de la couche basale de l' endomètre peut entraîner le développement de cicatrices intra-utérines. La formation d'adhérences dépend d'un processus de cicatrisation anormal, qui provoque la fusion entre les zones endommagées et / ou l' obstruction partielle de certaines parties de l'utérus. Dans les cas les plus graves de syndrome d'Asherman, les adhérences déterminent l' oblitération complète de la cavité utérine.
À retenir
Le syndrome d'Asherman résulte des dommages, sous forme de traumatisme, blessure, destruction ou résection, de la couche basale de l'endomètre.
Que peut causer le syndrome d'Asherman?
Le syndrome d'Asherman peut être la conséquence de:
- Endométrite (inflammation de l'endomètre);
- Infections graves de l'endomètre .
Cette affection peut également résulter d'interventions sur l'utérus, telles que:
- Myomectomie : il s'agit d'une procédure indiquée pour l'ablation chirurgicale des fibromes;
- Ablation de l'endomètre : il est utilisé chez les femmes présentant des saignements utérins excessifs (ménoraggie), comme alternative à l'hystérectomie; avec un instrument spécial qui est introduit dans l'utérus par le vagin, la muqueuse est réséquée, ce qui recouvre la cavité utérine (endomètre) comme une doublure.
- Dilatation et curetage : intervention associant dilatation du col et raclage; il prend également le nom de révision de la cavité utérine.
- Césarienne ;
- Grattage ;
- Irradiation pelvienne ;
- Interruptions de grossesse (avortement spontané ou provoqué).
Les femmes présentant des anomalies placentaires (par exemple, placenta increta) ont un risque plus élevé de développer le syndrome d'Asherman, car l'adhésion du tissu placentaire implique les couches les plus profondes de l'endomètre. Parfois, les adhérences proviennent de l’activité fibrotique des produits considérés comme de la conception; la rétention placentaire peut survenir avec ou sans hémorragie, après une naissance ou à la suite d'un avortement volontaire.
Syndrome d'Asherman dans les pays en développement
Bien qu’il s’agisse d’une maladie rare en Europe et en Amérique du Nord, dans d’autres pays, tels que l’Inde, le syndrome d’Asherman est provoqué de manière significative par la tuberculose génitale et la schistosomiase .
En particulier, la tuberculose génitale implique souvent une oblitération totale de la cavité utérine, un état pathologique très difficile à traiter.
Il convient de noter que le syndrome d’Asherman peut se développer même si la femme n’a jamais subi de chirurgie ou en l’absence de traumatismes et de grossesses utérines.
Syndrome d'Asherman après curetage
Le grattage est une procédure gynécologique invasive, réalisée à des fins diagnostiques ou thérapeutiques pour:
- Prenez une partie de l'endomètre (par exemple, pour rechercher l'origine de certains troubles menstruels ou pour confirmer / infirmer une suspicion de cancer du col utérin);
- Retirer une masse anormale contenue dans l'utérus (tumeurs, fibromes ou polypes utérins);
- Mettre fin volontairement à une grossesse non désirée (au plus tard à la 13e semaine de gestation).
Pendant l'opération, on utilise un instrument appelé curette, qui élimine une partie du tissu de la muqueuse utérine (endomètre); si la manœuvre est effectuée de manière trop vigoureuse et que la couche basale de l'endomètre est dépassée, sa régénération adéquate n'a plus lieu et le syndrome d'Asherman prend le relais.
Syndrome d'Asherman: facteurs de risque
Les facteurs susceptibles d’accroître le risque de développer le syndrome d’Asherman sont les suivants:
- L'âge du patient;
- Nombre de grossesses;
- Le surpoids / obésité;
- Avortements spontanés (surtout s'ils sont en retard par rapport à l'âge gestationnel);
- Défauts congénitaux de l'utérus, tels que le septum de l'utérus ou le bicorne de l'utérus.
Le syndrome d'Asherman est une maladie acquise, mais la prédisposition génétique à développer cette maladie est toujours à l'étude.
Symptômes et Complications
Le syndrome d'Asherman peut être associé à divers troubles, basés sur:
- Position des adhérences : dans l'utérus, les lésions ne peuvent être localisées que dans certaines zones ou peuvent être confluentes; généralement, les adhérences ne sont pas vascularisées, un élément important qui aide à planifier le plan de traitement le plus approprié.
- Gravité : les résultats cicatriciels peuvent être minces ou épais; le nombre de membres détermine si le cas est léger, modéré ou grave. La gravité de la maladie peut être résumée en trois degrés:
- Syndrome Asherman léger : peu d'adhérences laxistes impliquant moins du tiers de la cavité utérine, avec menstruation normale ou hypoménorrhée;
- Syndrome d'Asherman modéré : association d'adhérences lâches et compactes dans un ou deux tiers de l'utérus, avec hypoménorrhée;
- Syndrome d'Asherman sévère : adhérences compactes et tenaces impliquant plus des deux tiers de la cavité utérine avec aménorrhée.
- Caractéristiques du cycle menstruel (durée, fréquence, perte de sang, etc.);
- Quantité d'endomètre résiduel fonctionnel .
Le syndrome d'Asherman survient généralement avec:
- Réduction ou absence du flux menstruel et durée du saignement: Le syndrome d'Asherman peut être associé à une aménorrhée (absence de menstruation) ou à un cycle menstruel court en termes de durée et de quantité de perte de sang ( hypoménorrhée ).
- Infertilité : la présence d’adhésions fibrotiques dans la cavité utérine peut entraver ou empêcher l’emboîtement normal du produit de la conception. Ceci est en corrélation avec une réduction de la fertilité et peut rendre difficile le démarrage d'une grossesse.
Les autres symptômes pouvant être associés au syndrome d'Asherman sont:
- Douleur pendant la menstruation ( dysménorrhée );
- Ovulation douloureuse ( mittelschmerz ).
note
Certaines femmes atteintes du syndrome d'Asherman n'ont pas leurs règles, mais elles ressentent des douleurs abdominales tous les mois, au moment où la circulation devrait normalement se produire. Ce trouble peut indiquer que la menstruation est en cours, mais la perte de sang n'a aucune chance de sortir du canal vaginal en raison d'adhérences qui bloquent le col de l'utérus.
Les anomalies menstruelles sont souvent, mais pas toujours, liées à la gravité du syndrome d'Asherman: par exemple, une adhérence légère limitée au col ou au bas de l'utérus peut produire une aménorrhée secondaire de la même manière qu'un endomètre à atrophie sclérotique. . En d'autres termes, les symptômes, pris individuellement, ne reflètent pas nécessairement la gravité de la situation.
Complications possibles
Selon la gravité, le syndrome d'Asherman peut entraîner une infertilité, des avortements répétés et de futures complications obstétricales . Si elle n'est pas traitée, l'obstruction du flux menstruel résultant d'adhésions peut conduire, dans certains cas, à une endométriose .
Syndrome d'Asherman et grossesse
Si vous entreprenez une grossesse avec le syndrome d'Asherman, les risques dépendent de la gravité de la situation. Ils doivent donc être évalués au cas par cas par le médecin spécialiste. Habituellement, les cas bénins ne suscitent aucune inquiétude.
Les complications surviennent principalement lorsque le syndrome d'Asherman est grave et comprend une placentation anormale (par exemple, placenta accreta). L' accouchement prématuré, la rupture utérine et l'interruption spontanée de grossesse sont d'autres situations signalées.
Le syndrome d'Asherman peut également être lié à une incompétence cervicale, une condition dans laquelle le col de l'utérus n'est plus en mesure de supporter le poids croissant du fœtus, la pression provoque la rupture du placenta et le début de l'accouchement prématuré de la mère.
diagnostic
La procédure qui permet de poser le diagnostic de syndrome d'Asherman commence par l' historique médical, afin d'obtenir du patient le plus d'informations possibles sur l'historique clinique personnel.
La confirmation est fournie par l' hystéroscopie ( technique de référence pour le syndrome d'Asherman), avec visualisation directe de l'utérus.
Cette enquête est la plus fiable pour le diagnostic et révélera exactement à quel point les adhérences sont et combien elles endommagent la cavité endométriale. L'hystéroscopie permet également de visualiser l'entrée des tubes et d'établir les possibilités réelles du traitement en indiquant une prévision spécifique pour chaque cas.
Dans l'évaluation du syndrome d'Asherman, la réalisation d'une hystérosalpingographie peut être utile, bien que cela soit moins informatif que l' hystéroscopie .
D'autre part, l' échographie bidimensionnelle n'est pas une méthode fiable pour diagnostiquer le syndrome d'Asherman, bien qu'elle puisse suggérer une maladie adhésive intra-utérine.
En ce qui concerne les tests sanguins, les dosages d'hormones montrent des niveaux compatibles avec la fonction de reproduction.
note
Le syndrome d'Asherman peut ne pas être reconnu chez les femmes qui n'essaient pas de concevoir, car elles risquent de ne pas reconnaître les symptômes (hypoménorrhée, douleur prémenstruelle, etc.). En outre, la maladie peut être sous-diagnostiquée, car elle n’est généralement pas détectable lors d’ examens ou de procédures de routine tels que les ultrasons.
traitement
Le traitement du syndrome d'Asherman dépend de l'étiologie (traumatisme obstétrical, infection, etc.), de l'étendue des lésions et de la présence d'autres facteurs individuels, tels que l'âge ou le désir de commencer une grossesse.
En général, les adhérences de gravité légère ou modérée peuvent être gérées avec succès par hystéroscopie (parfois assistée par laparoscopie) par un chirurgien très expérimenté. L'oblitération complète de la cavité utérine, l'occlusion des trompes de Fallope, l'implication de l'endomètre profond ou le traumatisme du myomètre sont des affections pouvant nécessiter différentes interventions chirurgicales et / ou thérapies hormonales, voire ne pas être corrigibles.
Il faut donc considérer que les adhérences ont tendance à se réformer, en particulier dans les cas les plus graves de syndrome d'Asherman.
Enlèvement des adhérences
Le revêtement de l'endomètre peut être restauré par résection d'adhésions ( adhésiolyse ), par hystéroscopie ou par d' autres types d'intervention .
Lors du traitement chirurgical du syndrome d'Asherman, il est prévu un contrôle laparoscopique de la cavité utérine, ainsi qu'une extrême attention dans les gestes, afin de ne pas créer de nouvelles cicatrices, aggraver l'état ou même provoquer une perforation de l'utérus. L'intervention implique l'utilisation de micro-ciseaux pour éliminer les adhérences ou le résectoscope (un instrument qui, grâce à l'utilisation de l'énergie électrique, permet à la fois de couper et de coaguler).
Prévention des rechutes
À la fin de l'intervention corrective pour le syndrome d'Asherman, afin d'éviter le contact entre les parois de l'utérus dans la phase de récupération postopératoire immédiate, différentes méthodes peuvent être utilisées, telles que l'utilisation de barrières et de dispositifs intra-utérins (ex. Cathéter de Foley, ballonnet intra-utérin, stent utérin, acide hyaluronique réticulé, etc.). Leur positionnement nécessite une prophylaxie antibiotique, afin de réduire le risque d'infections possibles.
Les méthodes pharmacologiques utilisées pour favoriser la prolifération de l'endomètre incluent, au lieu de cela, une hormonothérapie séquentielle, avec un œstrogène suivi d'un progestatif et l'utilisation de vasodilatateurs . Le but de ce traitement est de stimuler la croissance de l'endomètre et d' empêcher la réforme de l'adhésion .
D'autres médecins préfèrent éviter les rechutes en prescrivant chaque semaine des hystéroscopies ambulatoires afin de détecter rapidement les adhérences récurrentes (en d'autres termes, d'éliminer toute nouvelle lésion qui ne commence pas à se former).
Après l'opération, la guérison du syndrome d'Asherman est contrôlée par des contrôles réguliers par échographie .
