généralité
La sténose mitrale est un rétrécissement de la valve mitrale ou cardiaque du cœur. En raison de ce rétrécissement, la maladie compromet le flux de sang régulier passant par l’orifice situé entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche, contrôlé en fait par la valve mitrale.
Quelle est la sténose mitrale. Anatomie pathologique et physiopathologie
La sténose mitrale (du grec στενόω, restrict) est un rétrécissement de la valvule mitrale de manière à compromettre son activité correcte. La valve mitrale est située au niveau de l’orifice reliant l’oreillette gauche au ventricule gauche du cœur. Sa fonction est de réguler le passage unidirectionnel de sang riche en oxygène entre les deux cavités cardiaques, lors des phases de diastole et de systole. En d'autres termes, dans le cœur d'un individu atteint de sténose mitrale, le sang est gêné dans son passage de l'oreillette gauche au ventricule gauche.
Avant d'examiner l'apparence et la fonction d'une valve mitrale atteinte de sténose, c'est-à-dire d'analyser respectivement son anatomie pathologique et sa physiopathologie, il est utile de mentionner certaines caractéristiques fondamentales de la valve:
- L' anneau de valve . Structure circonférentielle qui délimite l'orifice de la valve.
- L' orifice de la valve a un diamètre de 30 mm et une surface de 4 cm2.
- Deux rabats, devant et dos. Il est dit, pour cette raison, que la valve est bicuspide . Les deux volets sont insérés dans l'anneau de valve et regardent vers la cavité ventriculaire. Le lambeau antérieur regarde vers l'orifice aortique; le lambeau postérieur, en revanche, fait face au mur du ventricule gauche. Les lambeaux sont composés de tissu conjonctif, riche en fibres élastiques et en collagène.
- Les muscles papillaires . Il y en a deux et ce sont des extensions de la musculature ventriculaire. Ils sont pulvérisés par les artères coronaires et confèrent une stabilité aux cordes tendineuses.
- Cordes tendineuses . Ils sont utilisés pour joindre les lambeaux de la valve aux muscles papillaires. Comme les tiges d'un parapluie l'empêchent de se tourner vers l'extérieur en présence de vent fort, les cordons tendineux empêchent la valve d'être poussée dans l'oreillette pendant la systole ventriculaire.
La sténose mitrale résulte d'une fusion des commissures. La fusion peut être plus ou moins accentuée et transforme l'orifice en une fente. En cas de sténose non sévère ou à un stade précoce, les cuspides peuvent apparaître uniquement épaissies; inversement, si la sténose est sévère, les lambeaux deviennent rigides et des sels de calcium se déposent (calcification).
Plus l'orifice est étroit, plus la sténose est sévère:
- Sténose mitrale légère, si la surface mesure moins de 4 cm2 mais pas moins de 2
- Sténose mitrale modérée, si la surface est comprise entre 2 et 1 cm2.
- Sténose mitrale sévère, si la surface est inférieure à un cm2.
Lorsque le flux sanguin normal à travers la valvule mitrale est obstrué, le sang a tendance à s'accumuler dans l'oreillette, c'est-à-dire la première cavité dans laquelle il passe lorsqu'il atteint le cœur. C'est un sang riche en oxygène provenant des poumons. L'effet de cet arrêt forcé se traduit par une augmentation de la pression dans l'oreillette et, en général, de tout ce qui se trouve en amont de l'occlusion, y compris dans les poumons (l'hypertension auriculaire et pulmonaire suit). La situation reflète ce qui arrive à un barrage qui accumule de l'eau sans relâche et ne peut pas l'évacuer. D'un point de vue anatomique, l'augmentation de la pression provoque une hypertrophie des parois de l'oreillette gauche. L'hypertrophie consiste en une augmentation du volume cellulaire. Dans ce cas, cela est dû au plus grand effort que les cellules font pour pousser le sang à travers un orifice étroit.
L'accumulation de sang dans l'oreillette, due à la réduction du débit à travers la valve et à l'augmentation de pression qui en résulte, génère un changement supplémentaire: la pression ventriculaire est en fait inférieure à la normale. Cette pression est fondamentale dans la phase systolique ventriculaire, c'est-à-dire lorsque le cœur se contracte pour pousser le sang dans les systèmes vasculaires. S'il est réduit, la plage et le flux sanguin dans l'aorte sont également réduits. Ainsi, lors d'une sténose mitrale, les événements consécutifs suivants se produisent:
- L'orifice de la valve mitrale est restreint.
- Le sang est forcé de s'arrêter dans l'oreillette gauche.
- Augmentation de la pression auriculaire et pulmonaire
- Les murs de l'atrium deviennent hypertrophiques.
- La pression ventriculaire est réduite par rapport à la normale, car le sang atteint plus difficilement le ventricule.
- La gamme de sang, causée par la systole ventriculaire, est compromise.
- Le flux sanguin à travers l'aorte est réduit.
Enfin, deux autres aspects anatomiques typiques de la sténose mitrale concernent le ventricule gauche et les poumons. Le ventricule gauche est déformé à la suite d’une précédente adaptation des cordes tendineuses et des muscles papillaires. Cette adaptation est créée pour l'occlusion de la valve.
Des zones d' œdème sont créées dans les poumons en raison de la stagnation du sang dans l'oreillette et de l'augmentation de la pression qu'il produit dans tous les systèmes vasculaires en amont, surtout dans le système capillaire pulmonaire ( hypertension pulmonaire ).
Causes de la sténose mitrale
La cause principale de la sténose mitrale est due aux maladies rhumatismales .
L’origine rhumatismale de la maladie cardiaque est due à une infection bactérienne (streptocoque) des voies respiratoires. En règle générale, à la suite d’une infection, le corps humain réagit en produisant des anticorps qui éliminent les bactéries sans complications. Chez certains sujets, cependant, les défenses immunitaires produites contre le streptocoque reconnaissent également les cellules valvulaires étrangères et les attaquent. Par conséquent, un état inflammatoire est créé, ce qui conduit à la déformation de la valve mitrale. Ce dernier est épaissi et fusionné.
Les autres causes de sténose mitrale sont:
- Dégénérescence sénile, due au dépôt progressif de sels de calcium (calcification) sur les feuillets valvulaires. La calcification crée la rigidité des tissus. C'est un événement qui mène à la 5ème-6ème décennie de la vie.
- Problèmes cardiaques congénitaux. Depuis la naissance, certains éléments structurels de la valve sont déformés.
- Infections valvulaires dues à une endocardite. Une endocardite est une infection bactérienne typique des cavités internes du cœur.
Symptômes et signes
Lorsque la sténose mitrale est légère, la personne concernée ne présente aucun symptôme ou problème particulier.
Lorsque la sténose s'aggrave, les premiers symptômes apparaissent, liés aux aspects physiopathologiques décrits ci-dessus: c'est surtout la pression accrue dans l'oreillette gauche et dans les compartiments en amont, y compris le poumon, qui prévaut. Par conséquent, les principaux symptômes sont les suivants:
- Hypertension auriculaire et pulmonaire.
- Dyspnée d'effort.
- Fibrillation auriculaire.
- Infections respiratoires.
- Hémoptysie.
- La faiblesse organique, définie comme adynamia.
- Douleur à la poitrine, due à l'angine de poitrine.
La dyspnée d'exercice consiste en une respiration difficile. Dans le cas spécifique, il résulte de la réduction du flux sanguin dans le ventricule gauche, puis dans l'aorte. Le cœur a du mal à pomper le sang à travers la valve mitrale obstruée et la réaction de l'organisme au déficit en oxygène qui en résulte consiste à augmenter le nombre de respirations; des actes de respiration qui engagent de plus en plus le cœur. De plus, le flux circulatoire étant obstrué au niveau de l'oreillette gauche, une accumulation de sang se produit dans tous les districts en amont, y compris les veines pulmonaires et les poumons. Cette stagnation a des conséquences graves: augmentation de la pression pulmonaire (hypertension pulmonaire ), compression des voies respiratoires et, dans les cas graves, fuite de liquides des vaisseaux aux alvéoles. Cette dernière condition est le prélude à l'œdème pulmonaire: dans ces conditions, l'échange oxygène-dioxyde de carbone entre les alvéoles et le sang est compromis.
La fibrillation auriculaire est une arythmie cardiaque, qui est une altération du rythme cardiaque normal. Cela est dû à un trouble de l'influx nerveux provenant du nœud auriculaire du sinus. Il en résulte des contractions atriales fragmentaires et inefficaces du point de vue hémodynamique (c’est-à-dire qu’elles ne garantissent pas un flux sanguin adéquat). En fait, l'oreillette gauche fonctionne mal et le flux de sang, qui s'écoule dans le ventricule sous-jacent, est inférieur à la plage normale. Il en résulte que la contraction ventriculaire, qui sert à pousser le sang dans l'aorte, est insuffisante pour satisfaire les besoins en oxygène du corps. Face à cette situation, la personne atteinte de fibrillation auriculaire augmente la respiration, présente des palpitations, une irrégularité du poignet et, dans certains cas, des évanouissements dus à un manque d'air. Le tableau peut dégénérer davantage: le ralentissement du flux sanguin et l'accumulation de sang dans les systèmes vasculaires, en particulier s'ils sont associés à une coagulation altérée, entraînent la formation de thrombus (masses solides, non mobiles, composées de plaquettes) à l'intérieur des vases. Les thrombi peuvent se briser et libérer des particules appelées embolies qui, en voyageant dans le système vasculaire, peuvent atteindre le cerveau ou le cœur. Dans ces endroits, ils deviennent un obstacle à la pulvérisation et à l'oxygénation normales des tissus cérébraux ou cardiaques, provoquant ce que l'on appelle l'AVC ischémique (cérébral ou cardiaque). Dans le cas du coeur, on parle aussi d'une crise cardiaque .
Les infections respiratoires ou thoraciques sont dues à un œdème pulmonaire.
Emoftoe est ce qu'on appelle les expectorations de sang, dues à la rupture des veinules bronchiques, dans les poumons. Dans ce cas également, l'œdème pulmonaire est la cause déclenchante.
La douleur thoracique, due à l' angine de poitrine, est un événement rare. L'angine de poitrine est due à une hypertrophie auriculaire gauche, c'est-à-dire à l'oreillette gauche. En fait, le myocarde hypertrophique a besoin de plus d'oxygène, mais cette demande peut ne pas être correctement prise en charge par l'implant coronaire. Il ne s'agit donc pas d'une occlusion des vaisseaux coronaires, mais d'un déséquilibre entre la consommation et l'apport en oxygène aux tissus.
Les signes physiques les plus caractéristiques sont toutefois:
- Faciès mitral.
- Premier et deuxième ton, ou claquement, d'ouverture de la mitrale.
- Souffle diastolique.
Le faciès mitral se manifeste par une cyanose du visage, en particulier des lèvres.
Le claquement de l' ouverture mitrale est un bruit, ou une tonalité, dû au mouvement brusque de la valve au moment de la contraction ventriculaire du cœur. C'est la conséquence de pressions anormales dans les cavités auriculaires et ventriculaires gauches, ainsi que de la morphologie altérée des cuspides valvulaires. Ce bruit est atténué lorsque les valves de la valve mitrale présentent des calcifications typiques de la vieillesse.
Un souffle diastolique se fait sentir lorsque la valve mitrale est ouverte, dans la phase diastole ou présystolique.
diagnostic
La sténose mitrale peut être détectée par les tests de diagnostic suivants:
- Stethoscopy.
- Électrocardiogramme (ECG).
- Échocardiographie.
- Radiographie thoracique.
- Cathétérisme cardiaque.
Stéthoscopie . La détection d'un souffle diastolique et présystolique peut être un indice pour diagnostiquer une sténose mitrale. Le bruit d'un souffle diastolique est produit par le passage du sang à travers la valve mitrale sténosée. Il est perçu dans la phase diastolique, puisque c’est à ce moment que les valves auriculo-ventriculaires sont ouvertes et que l’oreillette ne s’est pas encore contractée. La zone de détection se situe dans le cinquième espace intercostal, c'est-à-dire celui qui coïncide avec la position de la valve mitrale.
ECG . En mesurant l'activité électrique du cœur, l'ECG montre une hypertrophie, une surcharge de l'oreillette gauche et une fibrillation auriculaire, le tout en raison de l'occlusion de la valve. Le diagnostic par ECG donne une idée du degré de sévérité de la sténose mitrale: si le résultat est comparable à celui d'un individu en bonne santé, cela signifie que la sténose n'est pas grave; inversement, l'examen montre les trois irrégularités mentionnées.
Échocardiographie . Profitant de l'émission ultrasonore, cet outil de diagnostic montre, de manière non invasive, les éléments fondamentaux du cœur: les oreillettes, les ventricules, les valves et les structures environnantes. À partir de l'échocardiographie, le médecin peut détecter:
- Calcifications ou lésions rhumatismales des éléments constitutifs de la valve mitrale.
- Anomalies du mouvement des cuspides.
- Augmentation de la taille de l'oreillette gauche.
- Présence possible de thrombus dans l'oreillette gauche.
- Vitesse maximale en utilisant Doppler. À partir de cette mesure, les valeurs de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche peuvent être obtenues.
Radiographie thoracique . Il est utile d'observer la situation au niveau des poumons, en vérifiant si un œdème est présent ou non. De plus, cela permet de voir l'augmentation du volume des vaisseaux en amont de la sténose valvulaire, due à l'hypertrophie et à la stagnation du sang.
Cathétérisme cardiaque . C'est une technique hémodynamique invasive. Les objectifs de cet examen sont les suivants:
- Confirmer le diagnostic clinique
- Evaluez quantitativement les altérations hémodynamiques, c'est-à-dire le flux sanguin dans les vaisseaux et les cavités cardiaques.
- Définissez avec confiance si vous pouvez intervenir chirurgicalement.
- Évaluer la présence d'autres maladies cardiaques.
thérapie
Le traitement dépend de la sévérité de la sténose. Une sténose de forme légère et asymptomatique, c'est-à-dire qu'elle ne présente aucun symptôme, nécessite des mesures simples pour éviter une aggravation:
- Surveillance clinique
- Règles générales d'hygiène pour prévenir les infections bactériennes, telles que l'endocardite.
Si, au contraire, la sténose, bien que légère, présente des symptômes, l'administration de certains médicaments est requise:
- Numérique, Bêta-bloquants et antiarythmiques, en cas de fibrillation auriculaire au début.
- Diurétiques, pour réduire l'hypertension artérielle pulmonaire.
- Anticoagulants, pour prévenir la formation de thrombus et d'embolies dus à la fibrillation auriculaire chronique.
- Antibiotiques, s’il existe une endocardite, c’est-à-dire une infection bactérienne qui affecte les cavités internes du cœur. À cet égard, il est de bonne pratique de recommander une hygiène buccale et dentaire prudente, afin d'éviter la prédisposition aux infections bactériennes.
Cependant, l'approche thérapeutique est différente pour les personnes présentant une sténose mitrale modérée ou grave. Dans ce cas, une intervention chirurgicale est nécessaire. En particulier, si le patient, après les tests de diagnostic appropriés, présente une hypertension et un œdème pulmonaire, l’intervention devient une priorité.
Les opérations chirurgicales possibles sont:
- Commissotomie mitrale . La commissurotomie consiste à séparer les volets de la valve qui sont fusionnés à la suite d'une maladie rhumatismale provoquant une sténose. C'est une véritable incision de la soudure non naturelle créée. Elle peut être réalisée à l'aide d'un cathéter à ballonnet - dans le cas présent, on parle de commissurotomie percutanée - ou après une thoracotomie (commissurotomie à coeur ouvert). Ce n'est pas une approche valable pour les patients qui ont des calcifications dans les cuspides.
- Remplacement de la valve par une prothèse . Il s’agit de l’intervention la plus utilisée pour les valves des personnes souffrant d’anomalies anatomiques graves. Une thoracotomie est réalisée et le patient est placé dans une circulation extracorporelle (CEC). La circulation extracorporelle est réalisée grâce à un dispositif biomédical qui consiste à créer une voie cardio-pulmonaire remplaçant la voie naturelle. De cette manière, on garantit au patient une circulation sanguine artificielle et temporaire qui permet aux chirurgiens d’arrêter la circulation du sang dans le cœur en le détournant vers un autre chemin tout aussi efficace; dans le même temps, il permet d’opérer librement sur l’appareil à valve. La prothèse peut être mécanique ou biologique.
- Valvuloplastie . La sténose est réduite avec l'utilisation de cathéters à ballonnet, ajustant ainsi la pression auriculaire modifiée et assurant une meilleure circulation sanguine. Il est indiqué si une sténose mitrale due à des calcifications et des lambeaux renforcés est constatée. Elle est réalisée de la même manière qu'une angioplastie.
- Réparation de la valve mitrale . C'est une approche indiquée pour les sténoses dues à une modification ou à une rupture des tendons, qui sont remplacés par le chirurgien cardiaque. C'est une solution valable même en cas d'anomalie d'anneau de vanne. Dans ce cas également, les patients sont placés dans une circulation extracorporelle. Cette méthode n'est pas adaptée aux cas de sténose mitrale d'origine rhumatismale.
