généralité
L'achalasie œsophagienne est un trouble de la motilité qui affecte l'œsophage. La maladie est déterminée par l'absence de péristaltisme et par une ouverture incomplète du sphincter inférieur de l'œsophage (valve musculaire située entre l'œsophage et l'estomac) lors de la déglutition.
La forme la plus courante, l'achalasie primaire, est causée par une innervation anormale du muscle lisse de l'œsophage, en l'absence d'autres conditions pathologiques. Cependant, un faible pourcentage de cas se présente comme une forme secondaire à d'autres maladies, telles que le cancer de l'œsophage ou la maladie de Chagas. Il n'y a pas de prédominance sexuelle et l'apparition de la maladie se produit principalement chez les adultes âgés de 20 à 40 ans des deux sexes. Le diagnostic est défini par des études radiographiques avec baryum et manométrie œsophagienne. Certains médicaments ou injections de toxine botulique peuvent soulager temporairement les cas d'achalasie œsophagienne légers ou modérés, alors que l'intervention la plus efficace et la plus durable implique un traitement endoscopique (dilatation œsophagienne à ballonnet) ou des interventions chirurgicales (comme la myotomie de Heller).
Oesophage, achalasie et déglutition
- Le ¿ œsophage est un tube musculaire qui relie le pharynx à l’estomac; à l'intérieur de cet organe creux, le bol traverse des mouvements péristaltiques, c'est-à-dire des vagues rythmiques de contractions musculaires involontaires. Le péristalsis implique la contraction du tractus œsophagien qui précède le bolus (en amont) et le relâchement du tractus suivant (en aval), afin de déterminer le progrès rapide des aliments de l'œsophage à l'estomac.
- Le sphincter oesophagien inférieur est une valve interposée entre le tractus terminal de l'œsophage et la partie initiale de l'estomac; a pour fonction d'empêcher le reflux de l'acide gastrique contenu dans l'œsophage, en s'ouvrant uniquement pour permettre le transit des aliments lors de l'ingestion ou du vomissement.
- L'achalasie œsophagienne est une maladie motrice caractérisée par la perte ou l'altération du péristaltisme et par l'impossibilité de libérer le sphincter oesophagien inférieur lors de la déglutition.
- Achalasia n'implique pas le sphincter oesophagien supérieur ni le pharynx ; le patient peut donc manger et avaler, mais le bol alimentaire peut facilement s'arrêter le long de l'œsophage. Il s'ensuit des vomissements d'aliments non digérés, des douleurs thoraciques, des brûlures d'estomac et une perte de poids.
Lentement, au fil des années, les personnes souffrant d'achalasie œsophagienne ont de plus en plus de difficultés à avaler des aliments solides et liquides. Si elle progresse, la maladie peut entraîner une perte de poids considérable, une anémie et une malnutrition. De plus, avec l’évolution de l’état pathologique, l’œsophage peut être déformé, allongé ou dilaté. Les patients atteints d'achalasie ont également une légère augmentation du risque de cancer de l'œsophage, en particulier si l'obstruction est présente depuis longtemps. Le médecin peut recommander périodiquement des contrôles endoscopiques pour la prévention et le diagnostic précoce du cancer de l'œsophage.
Causes
Les causes de l'achalasie de l'œsophage ne sont pas encore définies, mais on pense qu'il existe à la base un déficit neurogène, c'est-à-dire une lésion du péristaltisme des neurones dans la paroi de l'œsophage. Dans des conditions normales, les nerfs coordonnent la relaxation, l'ouverture des sphincters (haut et bas) et les ondes péristaltiques dans le corps oesophagien.
Des études récentes montrent que?? Achalasia est causée par une altération de certaines cellules du système nerveux involontaire situées dans les couches musculaires de l'œsophage. Celles-ci sont attaquées par le système immunitaire du patient et dégénèrent lentement, pour des raisons qui ne sont pas comprises à l'heure actuelle. À mesure que la maladie progresse, les nerfs commencent à dégénérer, impliquant progressivement la fonction musculaire. Il s’ensuit l’impossibilité d’obtenir de la nourriture par le canal alimentaire.
En outre, l'étiologie de l'achalasie œsophagienne pourrait être liée à une infection antérieure. En particulier, le trouble semble être fréquent chez les personnes atteintes de la maladie de Chagas, causée par Trypanosoma cruzii .
Aucune preuve ne suggère une origine possible ou une transmission héréditaire.
Signes et symptômes
Achatasia est un problème persistant qui peut provoquer des symptômes pouvant durer des mois, voire des années. Les personnes qui ne souffrent que d'un bref épisode symptomatique, tel qu'une difficulté à avaler, ne sont généralement pas affectées par un véritable trouble de la motilité œsophagienne.
Les symptômes de l'achalasie peuvent commencer à tout moment de la vie et se manifestent progressivement.
La plupart des personnes atteintes d'achalasie souffrent initialement de dysphagie, une maladie dans laquelle il est difficile et parfois douloureux d'avaler des aliments. Cette condition a tendance à s'aggraver au cours des deux dernières années. La dysphagie peut causer: régurgitation de nourriture non digérée peu de temps après les repas, étouffement, douleur à la poitrine et brûlures d'estomac. Certaines personnes peuvent même avoir des crises de toux lorsqu'elles sont couchées en position horizontale. La douleur qui se produit dans le thorax (derrière le sternum) est également appelée cardiospasme et peut souvent être confondue avec une crise cardiaque. De ce point de vue, «l’Achalasie peut être extrêmement douloureuse chez certains patients.
La dysphagie a tendance à s'aggraver progressivement avec le temps.
Dans la phase suivante de la maladie, lorsque la dilatation déforme l’œsophage, la dysphagie apparaît avec une quantité moindre (la nourriture ne s’arrête plus après l’avoir avalée), mais de nouveaux symptômes apparaissent sous forme d’éructations fréquentes.
Enfin, dans la phase la plus avancée, la dysphagie réapparaît, entraînant une perte de poids progressive mais significative, l'apparition d'une anémie et la régurgitation d'aliments non ingérés. Les aliments solides et liquides, y compris la salive ou le mucus, sont coincés dans l'œsophage et peuvent être inhalés dans les poumons. Si la régurgitation des aliments peut pénétrer dans les voies respiratoires à la suite d'attaques de toux, elle peut causer des infections pulmonaires telles que la pneumonie par ingestion.
Chez certaines personnes, l'achalasie de l'œsophage ne provoque pas de symptômes et n'est découverte que lorsqu'une radiographie pulmonaire est prise ou que d'autres examens sont effectués pour une autre raison.
Les principaux symptômes de l’achalasie oesophagienne comprennent:
- Difficulté à avaler des liquides et des solides (dysphagie);
- Régurgitation des aliments ingérés (surtout la nuit);
- Douleur à la poitrine, qui peut augmenter après avoir mangé;
- Pyrosis (brûlage rétrosternal);
- Sialorrhée (salivation excessive) et halitose;
- Toux et altération de la fonction respiratoire;
- Perte de poids.
Les complications possibles de l’achalasie œsophagienne sont:
- Reflux acide de l'estomac dans l'œsophage;
- oesophagite;
- Infection dans les poumons et pneumonie après ingestion;
- Perforation de l'œsophage;
- Cancer de l'oesophage ('? Achalasia est corrélé avec un risque légèrement accru).
diagnostic
Trois tests sont le plus souvent utilisés pour diagnostiquer et évaluer l'achalasie de l'œsophage? ™:
- Radiographie au baryum. Une séquence d'images radiographiques est réalisée après que le patient a ingéré une préparation de baryum. En présence d'achalasie, le mouvement péristaltique à travers l'œsophage n'est pas normal et est associé à un retard du passage du baryum dans l'estomac. Une radiographie thoracique traditionnelle peut montrer la déformation de l'œsophage.
- Endoscopie. Un instrument flexible, appelé endoscope, est introduit par la bouche pour permettre au médecin d’observer directement la morphologie de l’œsophage et de l’estomac.
- Manométrie oesophagienne. Cette étude évalue la fonction œsophagienne et, par sa sensibilité, en fournit la confirmation diagnostique: elle mesure le temps et la force des ondes péristaltiques œsophagiennes et des contractions au niveau du sphincter œsophagien inférieur. Un mince tube en plastique est inséré par le nez ou la bouche. La sonde mesure les contractions musculaires dans différentes parties de l'œsophage lors de la déglutition. En cas d'achalasie, la manométrie révèle l'incapacité du sphincter inférieur de l'œsophage à se détendre avec la déglutition et l'absence de péristaltisme fonctionnel du muscle lisse de l'œsophage.
traitement
Le traitement de l'achalasie œsophagienne vise à réduire la pression à l'intérieur du sphincter inférieur de l'œsophage, afin de permettre un passage plus facile des aliments de l'œsophage à l'estomac. La maladie fondamentale ne peut pas être guérie, mais il existe différents moyens d’améliorer les symptômes.
Les traitements pour l’achalasie œsophagienne comprennent:
- Les médicaments pris par voie orale, qui aident à détendre le sphincter oesophagien inférieur;
- Expansion du ballon (étirement du sphincter inférieur de l'œsophage);
- Oesophagotomy ou myotomie laparoscopique de Heller (interventions chirurgicales qui coupent le muscle à l'extrémité inférieure du sphincter oesophagien);
- Injection de toxine botulique (Botox®).
Thérapie pharmacologique
Le traitement médicamenteux est particulièrement indiqué chez les patients atteints d'une maladie légère ou modérée. Certains médicaments nitrodérivés (par exemple, le dinitrate d'isosorbide) ou les antagonistes du calcium (tels que la nifédipine) peuvent aider à relâcher temporairement les muscles et le sphincter de l'œsophage spastiques situés à l'extrémité inférieure de l'œsophage. Cependant, les médicaments ne fonctionnent que dans le court terme, par conséquent, le traitement médicamenteux n'offre pas la solution définitive au problème.
Le traitement le plus efficace consiste à sectionner la couche musculaire située à la base de l'œsophage (myotomie de Heller) ou à son expansion mécanique par l'introduction d'un ballon gonflable (dilatation du sphincter inférieur de l'œsophage).
Expansion par ballon du sphincter oesophagien inférieur
Parfois, l'acalasie peut être traitée de manière non chirurgicale par une procédure endoscopique de dilatation de l'œsophage. Un petit ballon spécialement conçu est inséré dans la bouche à travers un endoscope, descendu au sphincter inférieur de l'œsophage et gonflé à cet endroit (il atteint un diamètre d'environ 3 à 4 cm). La technique est utilisée pour étirer et dilater les fibres musculaires du pénis, en élargissant l'ouverture pour permettre aux aliments de pénétrer dans l'estomac et d'améliorer la déglutition. Certains patients peuvent subir des traitements de dilatation répétés afin d’améliorer les symptômes; de plus, le traitement peut être répété après un ou plusieurs ans pour garantir des résultats à long terme. L'étirement du sphincter oesophagien inférieur offre la possibilité de soulager les symptômes pendant quelques années. Cependant, le principal risque associé à la procédure est la perforation potentielle de l'œsophage.
Chirurgie (myotomie de Heller)
L'approche chirurgicale traditionnelle pour traiter l'achalasie consiste en une myotomie de Heller. Au cours de l'opération, les fibres musculaires de la valve situées entre l'œsophage et l'estomac sont disséquées, ce qui permet une amélioration permanente de la déglutition. L'intervention est corrélée à un résultat très positif, mais certaines complications telles que le reflux gastro-œsophagien (RGO) peuvent survenir. Actuellement, l'opération est souvent réalisée à l'aide de techniques chirurgicales mini-invasives laparoscopiques (œsophagotomie ou myotomie de Heller laparoscopique), qui utilisent de petites incisions. Traditionnellement, en fait, la myotomie de Heller était complétée par une incision ouverte dans l'abdomen ou dans le côté gauche du thorax, entre les côtes. La myotomie laparoscopique de Heller nécessite généralement une courte période d'hospitalisation et la récupération est généralement accélérée par rapport à la chirurgie conventionnelle. Jusqu'à deux tiers des patients atteints d'achalasie de l'œsophage sont traités avec succès par une intervention chirurgicale, bien que certaines personnes puissent devoir subir une autre intervention chirurgicale ou demander une dilatation du ballonnet pour obtenir des résultats satisfaisants à long terme.
Injection de toxine botulique
Une alternative récente à la chirurgie est l'inoculation endoscopique de très petites quantités de toxine botulique (Botox ®), qui résolvent temporairement le trouble en relaxant les fibres musculaires du sphincter inférieur de l'œsophage. L'injection de toxine botulique est indolore et efficace pendant quelques mois et parfois pendant quelques années. Les injections doivent être répétées fréquemment pour soulager les symptômes, mais cette option permet d'obtenir de bons résultats sans risque de perforation de l'œsophage. Cette procédure peut être la plus appropriée pour les patients qui ne peuvent pas subir de chirurgie.
Récupération après traitement
Pour réduire les symptômes, avant et après le traitement, les patients atteints d'achalasie de l'œsophage peuvent:
- Mastiquez bien votre nourriture;
- Manger lentement;
- Buvez beaucoup d'eau pendant les repas;
- Toujours manger de la nourriture tout en maintenant une position verticale;
- Évitez de manger avant d'aller vous coucher;
- Utilisez des coussins différents pour dormir afin de garder la tête bien droite et de faciliter la vidange de l'œsophage par gravité.
Après une intervention chirurgicale ou une dilatation, votre médecin peut vous prescrire certains inhibiteurs de la sécrétion d'acide gastrique (inhibiteurs de la pompe à protons). Enfin, les aliments pouvant exacerber le reflux gastro-œsophagien, notamment les agrumes, le chocolat, l'alcool et la caféine, doivent être évités.
