Indications générales
Les options de traitement de la leucémie dépendent du type de maladie, de son stade, de l'état de santé général du patient et de son âge au moment du diagnostic.
La leucémie myéloïde chronique est la première forme de tumeur pour laquelle un médicament spécifique (mésylate d'imatinib) a été introduit, actif contre les cellules leucémiques à chromosome de Philadelphie. Cet inhibiteur efficace de la tyrosine kinase est à l'origine d'une nouvelle stratégie de traitement, même si, au fil des années, on a compris comment les clones tumoraux peuvent développer une forme de résistance à son action pharmacologique à la suite d'une mutation génétique. Actuellement, la recherche expérimente des inhibiteurs alternatifs de la tyrosine kinase, capables d’intervenir dans les cas où le mésilate d’imatinib perd son efficacité. Les thérapies biologiques (exemple: interféron) exploitent le composant immunitaire naturel du corps pour reconnaître et détruire les cellules altérées ou indésirables. Enfin, la radiothérapie permet l’utilisation de rayons à haute énergie pour endommager les cellules leucémiques et arrêter leur croissance.
Transplantation de cellules souches et de moelle osseuse
Dans les cas de rechute ou lorsque les traitements standard ne promettent pas un bon pronostic, on peut penser à des alternatives thérapeutiques plus agressives, telles que la greffe de cellules souches autologue ou allogénique .
Avant - propos : les sources de cellules souches sont représentées par la moelle osseuse, le sang périphérique et le cordon ombilical. On peut distinguer entre le repiquage:
- Autologue : le patient se donne des cellules souches.
- la moelle osseuse du patient;
- sang périphérique (mobilisation).
- Allogénique : les cellules souches proviennent d'un donneur.
- moelle osseuse du donneur;
- sang périphérique (mobilisation):
- cordon ombilical (sang de cordon).
Une greffe de cellules souches est une procédure visant à remplacer la moelle osseuse altérée par un patrimoine de cellules saines, obtenu d'un donneur ou du patient lui-même, capable de reconstituer le système hématopoïétique et immunitaire du receveur.
Avant une greffe de cellules souches, le patient subit de fortes doses de chimiothérapie ou de radiothérapie afin de réduire le résidu néoplasique et de détruire la moelle osseuse malade (traitement myéloablatif). Par la suite, l'organe hématopoïétique, à l'état d'aplasie médullaire, doit être reconstruit, par:
- Transplantation de cellules souches : les cellules sont extraites du sang périphérique (par mobilisation avec thérapie cytostatique à fortes doses) du patient lui-même ou prélevées par un donneur compatible, puis réinjectées chez le sujet leucémique par transfusion sanguine. La suspension de cellules souches aidera à reconstruire la moelle osseuse.
- Transplantation de moelle osseuse : les cellules sont prélevées directement de l'organe hématopoïétique par aspiration à l'aiguille.
On distingue deux formes de transplantation:
- Transplantation autologue : pour le patient, avant la chimiothérapie à haute dose, des cellules souches ou un échantillon de moelle osseuse sont prélevés, lesquels sont cryopréservés.
- Transplantation allogénique : le sujet reçoit des cellules souches ou de la moelle osseuse d'un donneur approprié ou partiellement histocompatible (exemple: frère HLA identique, membre de la famille haplo-identique ou donneur HLA identique non familial).
Dans le cas d'une greffe allogénique, les cellules souches greffées, les lymphocytes T et NK du donneur peuvent réagir contre tous les clones leucémiques résiduels (effet anti-tumeur immunomediate, appelé " Graft Versus Leukemia "), ainsi que permettre la reconstitution immunologique. C'est également pour cette raison que la greffe allogénique, contrairement à l'autologue, semble être potentiellement curative, en particulier si le traitement a lieu avant que les patients aient enregistré une chimiorésistance.
Greffe de moelle osseuse
Justification de la greffe de moelle osseuse : dans la phase préparatoire initiale, connue sous le nom de "régime de conditionnement", une thérapie anti-tumorale cytostatique supra-maximale est administrée. Cette intervention vise à réduire le résidu néoplasique et à induire une aplasie prolongée ou irréversible (insuffisance médullaire). Dans la phase suivante, l’injection de cellules souches (transfusion) permettra la récupération de la fonction médullaire.
Le conditionnement (phase préparatoire à la transplantation) a un double objectif:
- réduire au maximum le nombre de cellules pathologiques restantes (éradiquer la pathologie)
- dans une greffe allogénique de moelle osseuse, "prépare" la greffe de cellules souches du donneur dans la cavité médullaire du receveur et induit une immunosuppression profonde pour éviter le rejet.
24 à 48 heures après la fin du conditionnement, nous passons à la phase de transplantation proprement dite. Les cellules saines, préalablement collectées et cryoconservées, sont perfusées (ou "réinjectées" s'il s'agit d'une greffe autologue) par voie intraveineuse. Grâce aux mécanismes de reconnaissance véhiculés par des molécules spécifiques, les cellules infusées peuvent se frayer un chemin jusqu'à la moelle osseuse seule. Au cours de la phase ultérieure de " greffe hématopoïétique ", les cellules souches sont capables de s’installer dans le microenvironnement médullaire et de commencer la récupération de l’hématopoïèse, avec l’ascension du nombre de leucocytes, de plaquettes et d’hémoglobinique au bout de 15 à 30 jours.
Mobilisation des cellules souches hématopoïétiques
Les progéniteurs hématopoïétiques circulant dans le sang périphérique peuvent être prélevés par leucaphérèse (procédure permettant de collecter des cellules souches hématopoïétiques du sang périphérique), puis cryopréservés puis transplantés pour reconstituer le système hématopoïétique des patients néoplasiques subissant la phase de conditionnement précédente (avant transplantation)., les patients sont traités par des doses de chimiothérapie ou de radiothérapie potentiellement curatives (mais myéloablatives)).
Avantages de la procédure par rapport à la greffe de moelle osseuse:
- évite l'anesthésie générale;
- il recueille les cellules souches même en cas de radiothérapie préalable sur le pelvis;
- enracinement plus rapide après la perfusion;
- réduction de la toxicité infectieuse et hémorragique liée à la cytopénie après conditionnement.
La greffe de cellules souches hématopoïétiques est donc associée à la guérison. La réalisation de cette condition dépend à son tour de la réalisation des objectifs principaux suivants:
- La disparition totale du compartiment des cellules souches totipotentes: elle est obtenue en soumettant le patient à un traitement cytostatique relarguant (chimiothérapie ou radiothérapie) dans la phase précédant la transplantation ( phase de conditionnement ).
- Pour la prise de greffe hématopoïétique de cellules souches réinjectées, il est essentiel de surmonter la réaction de greffe médiée par les cellules immunocompétentes : - du patient responsable du rejet (complication grave par laquelle l'organisme rejette les cellules transplantées);
- du donneur, responsable de la maladie du greffon contre l'hôte ( maladie du greffon contre l'hôte, GVHD), dans lequel les cellules réinfusées rejettent l'organisme dans lequel elles ont été transplantées.
La transplantation de cellules souches ou de moelle osseuse est une option thérapeutique prise en compte, en particulier chez les patients jeunes, car elle nécessite de bonnes conditions générales, une procédure intensive et un séjour hospitalier prolongé. Aujourd'hui, toutefois, si les conditions le permettent, des greffes de cellules souches peuvent également être réalisées chez des sujets plus âgés, en adaptant la procédure au cas clinique particulier de leucémie (par exemple, en utilisant des doses plus faibles de chimiothérapie pour réaliser le myéloabation).
