généralité
La sténose aortique (du grec στενόω, restrict) est une pathologie cardiaque valvulaire caractérisée par un rétrécissement ou une obstruction de la valvule aortique (qui régule le flux sanguin entre le cœur et le reste du corps). La maladie rhumatismale, la dégénérescence sénile et les malformations congénitales sont les trois causes principales et les plus fréquentes de sténose aortique. Les symptômes sont généralement la conséquence du degré de rétrécissement de la valve: ils s'aggravent lorsque l'occlusion est plus importante. Les premiers signes de sténose aortique peuvent être diagnostiqués par le médecin au moyen d’un examen stétoscopique: une respiration dans le cœur peut être le premier signe de maladie cardiaque.
Quelle est la sténose aortique. physiopathologie
La valve aortique, également appelée semi - lunaire aortique, régule le flux de sang artériel pompé du cœur vers le reste du corps. Il présente les caractéristiques suivantes:
- il est tricuspide, c’est-à-dire qu’il est formé de trois volets, également appelés cuspides. Cependant, il ne faut pas la confondre avec la valve tricuspide proprement dite (qui régule le flux sanguin entre l'oreillette droite et le ventricule droit);
- les trois volets, de forme semi-lunaire et légèrement décalés les uns des autres, sont disposés de manière à empêcher le reflux de sang de l'aorte dans le ventricule;
- chez un individu normal, la surface de l'orifice de la valve varie entre 2, 5 et 3, 5 cm2.
Une obstruction au niveau de la valve aortique entraîne une réduction du débit sanguin sortant du ventricule gauche vers l'aorte et de la circulation systémique. Il sera donc clair que l'augmentation du retrait de la valvule aortique aura un effet plus grave sur l'activité cardiaque. En fait, les premières conséquences de la sténose aortique se produisent lorsque la zone valvulaire interne est réduite de ¼ par rapport à la normale, tandis que le pic de gravité est atteint lorsque l’orifice atteint moins de 0, 75 cm2.
En présence d'une sténose aortique, le cœur doit faire un effort supplémentaire pour pomper le sang artériel, c'est-à-dire celui qui est riche en oxygène, dans l'aorte. Les conséquences de cet effort se traduisent par un processus d' hypertrophie du ventricule gauche.
Un ventricule hypertrophique présente:
- Murs épaissis.
- Cavité ventriculaire inchangée, donc plus petite que la structure pariétale.
L'hypertrophie survient pour les raisons suivantes: la sténose de la valve est résistante à la sortie du sang du ventricule gauche → ce dernier doit donc, avec sa contraction, développer une pression systolique plus élevée et plus longtemps → les fibres musculaires du ventricule subissent alors une tension plus élevée et sont plus stressés → la réponse adaptative du coeur à la surcharge de pression (surcharge systolique) est la génération de nouveaux sarcomères, les unités contractiles du tissu musculaire strié, au niveau des parois ventriculaires → en conséquence Les parois du ventricule gauche s'épaississent en soustrayant le volume de la cavité interne, qui contiendra donc moins de sang. Mais ce n’est pas tout, l’hypertrophie ventriculaire cache d’autres pièges:
- Le volume systolique reste normal, le rythme cardiaque ne changeant qu’aux stades plus avancés de la maladie cardiaque. Par conséquent, au moins au début, la sténose aortique est asymptomatique.
- Les besoins en oxygène du myocarde augmentent mais ne sont pas correctement soutenus par le flux coronaire.
Types de sténose aortique. Les causes
On distingue trois types de sténose aortique. La distinction est basée sur la position de l'obstacle face à la sortie ventriculaire.
- Sténose aortique valvulaire.
- Cause: acquise
- Cause: congénitale
- Sténose aortique sous-valvulaire, cause: congénitale.
- Sténose aortique supravalvulaire, cause: congénitale.
Il existe deux causes courantes de type acquis et sont dues à:
- Une maladie rhumatismale .
- Une dégénérescence sénile .
1. L’origine rhumatismale de la sténose aortique est due à une infection bactérienne (généralement des voies respiratoires) causée par un streptocoque bêta-hémolytique de type A. L’organisme humain répond à cette infection en produisant des anticorps qui aident à éliminer les agents pathogènes. responsable. Chez certains sujets, cependant, les défenses immunitaires produites contre le streptocoque reconnaissent également les cellules valvulaires étrangères et les attaquent. Par conséquent, un état inflammatoire est créé qui entraîne une déformation de la valve aortique. Ce dernier est épaissi et présente les cuspides fusionnées.
La maladie rhumatismale touche particulièrement les sujets jeunes (enfants) qui vivent dans de mauvaises conditions d’hygiène et dans des environnements humides; ce n’est pas un hasard si, dans les pays industrialisés, la maladie a une incidence de plus en plus faible.
2. Dans les formes de sténose dues au vieillissement, la dégénérescence valvulaire est provoquée par le dépôt de sels de calcium au niveau des point de rebroussement. Les pointes deviennent rigides et l’ouverture de la valve résiste mieux à la contraction systolique. Il s'agit d'un processus dégénératif progressif dont le résultat critique est d'environ 65 ans.
Un chapitre séparé mérite une sténose aortique congénitale . En fait, il s’agit d’un sujet très vaste et il sera limité, pour le moment, à en décrire les caractéristiques les plus importantes. L'adjectif congénital indique que le défaut valvulaire est présent depuis la naissance ou qu'il existe une prédisposition à le développer. La forme congénitale de la sténose aortique peut survenir aux niveaux valvulaire, sous-valvulaire et supravalvulaire, selon que la valve aortique ou les parties adjacentes sont modifiées dès la naissance.
En particulier, la sténose aortique valvulaire congénitale consiste en une modification des cuspides qui constituent la valve. Ce dernier peut être bicuspide, tricuspide asymétrique ou monocus. Qui est affecté, a généralement un membre de la famille avec le même défaut. Il y a donc une composante génétique.
Symptômes et complications possibles
Lorsque le rétrécissement de la valve aortique est encore léger, la personne souffrant de sténose aortique ne présente aucun symptôme évident. Un premier avertissement est le soulagement aléatoire d'un souffle cardiaque après un examen stétoscopique. D'autre part, lorsque le rétrécissement commence à prendre de l'ampleur, le sujet affecté présente trois symptômes caractéristiques:
- Dyspnée d'effort.
- Angine de poitrine.
- Syncope de stress.
La dyspnée d'effort, qui est une respiration difficile, est le symptôme le plus fréquent. C'est la conséquence du faible débit sanguin du ventricule gauche. Le cœur a du mal à pomper le sang oxygéné dans les tissus; la solution consiste donc à augmenter le nombre de respirations; respirations qui sont cependant difficiles, en raison du rétrécissement de la valve. De plus, le flux circulatoire étant entravé, une accumulation de sang se produit dans les veines pulmonaires. Imaginez un barrage qui encapsule continuellement de l'eau sans pouvoir la rejeter. Cette stagnation peut entraîner une compression des voies respiratoires et, dans les cas les plus graves, un écoulement de sang des vaisseaux vers les alvéoles. Cet état est un œdème pulmonaire: dans ces conditions, l'échange entre l'oxygène et le dioxyde de carbone de l'alvéole au sang est compromis.
L'angine de poitrine est typique d'une sténose aortique sévère. Strictement parlant, cela signifie une pathologie grave. La cause sous-jacente est liée à l'hypertrophie du myocarde au niveau ventriculaire. Un myocarde hypertrophique nécessite plus d'oxygène, mais le flux coronaire, dans ce cas, n'est pas en mesure de "nourrir" un ventricule plus grand et "affamé" d'oxygène et de nutriments. Il n'y a donc pas d'occlusion des vaisseaux coronaires, mais seulement un déséquilibre entre la consommation et l'apport en oxygène. L'angine de poitrine se manifeste par une douleur thoracique.
La syncope est la conséquence naturelle d'un écoulement de sang compromis du ventricule gauche. En fait, la syncope se manifeste lorsque le flux de sang dans les tissus cérébraux est réduit. L'obstruction, au niveau de la valve, empêche la pulvérisation normale du tissu cérébral et cette condition peut survenir lors d'un effort, d'une activité physique ou, plus grave, au repos. La syncope au repos est souvent associée à un dysfonctionnement du ventricule gauche et peut entraîner une mort subite.
Enfin, si le rétrécissement atteint des niveaux critiques, le risque d’ arrêt cardiaque, ou de crise cardiaque, est très élevé. Ceci est principalement dû à un grave déséquilibre entre la consommation en oxygène du ventricule hypertrophique et la contribution des artères coronaires. Si elles ne sont pas correctement vidées, les cellules du cœur subissent une nécrose.
diagnostic
La sténose aortique peut être détectée par les tests de diagnostic suivants:
- Stethoscopy.
- Électrocardiogramme (ECG).
- Échocardiographie.
- Radiographie thoracique.
- Cathétérisme cardiaque.
Stéthoscopie . La détection, même aléatoire, d'un souffle systolique peut être la première indication pour diagnostiquer une sténose aortique. Le souffle systolique est produit lorsque le sang passe à travers la valve sténosée (à restriction). La zone de détection se situe entre les 2ème et 3ème espaces intercostaux, à gauche et à droite du sternum. Il est également possible que le souffle rayonne le long des artères du cou.
ECG . En mesurant l'activité électrique du cœur, l'électrocardiogramme montre une hypertrophie et une surcharge systolique du ventricule gauche. Le diagnostic par ECG donne une idée de la sévérité de la sténose aortique: plus l'hypertrophie et la surcharge systolique sont importantes, plus la maladie cardiaque est sévère.
Échocardiographie . Profitant de l'émission ultrasonore, cet outil de diagnostic montre, de manière non invasive, les éléments fondamentaux du cœur: les oreillettes, les ventricules, les valves et les structures environnantes. À partir de l'échocardiographie, le médecin peut détecter:
- Anomalies ou changements dans les cuspides.
- Anomalies anatomiques du trajet d'efflux, c'est-à-dire de l'orifice valvulaire.
- Épaisseur accrue des parois ventriculaires gauche, mais taille de la cavité ventriculaire inchangée.
- Vitesse maximale en utilisant Doppler. Cette mesure permet d’obtenir les valeurs de pression entre le ventricule gauche et l’aorte.
Radiographie thoracique . Il est utile pour détecter les calcifications valvulaires, qui correspondent presque toujours à une sténose aortique sévère.
Cathétérisme cardiaque . C'est une technique hémodynamique invasive. En fait, cela implique l'utilisation de cathéters pour atteindre le cœur par les vaisseaux veineux et artériels. Le trajet et le sondage des cathéters sont suivis sur un écran spécial. La quantité de flux sanguin est mesurée par la valve aortique et, sur la base de ces données, nous revenons à la taille de la région valvulaire. En d'autres termes, vous pouvez obtenir un chiffre précis sur la taille de l'orifice de la valve. Comme nous l'avons vu, la taille normale est d'environ 3 cm2; alors qu'une valeur inférieure à 1 cm2 indique une sténose grave. La technique sert à confirmer le diagnostic, à préciser l'emplacement de l'anomalie valvulaire et la sévérité de la sténose; de plus, il est utile d’exclure ou non une éventuelle maladie cardiaque associée.
traitement
Le choix du traitement chez les patients atteints de sténose aortique dépend en premier lieu de la gravité de la sténose elle-même. En fait, la chirurgie est la seule procédure capable de résoudre l'anomalie valvulaire. Bien que les techniques actuelles aient, à présent, de bonnes chances de succès, il s’agit d’une intervention délicate, qui doit être pondérée dans tous les cas. En fait, il est essentiel de poser un diagnostic complet, car il peut y avoir des cas de sténose aortique asymptomatique mais grave, pour lesquels l'intervention est essentielle, ou des cas opposés, dans lesquels la sténose n'est pas grave mais présente des symptômes évidents. liée à d'autres causes qui nous feraient penser autrement. Dans ce dernier cas, la situation du patient doit être surveillée au fil du temps, mais ne nécessite pas d'intervention immédiate. Les opérations chirurgicales possibles sont:
- Valvulotomie . C'est une chirurgie directe sur la valve. C'est une technique presque complètement abandonnée. Il est pratiqué, dans certains cas, sur des enfants atteints de sténose aortique congénitale.
- Remplacement valvulaire aortique par une prothèse mécanique ou biologique.
- Valvuloplastie . La sténose est réduite avec l'utilisation de cathéters à ballonnet, ajustant ainsi la pression ventriculaire modifiée et assurant une meilleure circulation sanguine. Il est indiqué chez les enfants.
Un traitement pharmacologique est indiqué pour le contrôle des symptômes, pendant de courtes périodes et après certaines opérations chirurgicales. Les médicaments couramment utilisés sont:
- Inhibiteurs de l'ECA . Ce sont des inhibiteurs du système enzymatique qui convertit l'angiotensine. Ils sont utilisés pour réduire la pression ventriculaire, qui est augmentée en raison des difficultés rencontrées par le cœur lors du pompage du sang à travers une valvule sténosée. Ce sont des médicaments hypotenseurs.
- Les diurétiques . Ils sont aussi des médicaments hypotenseurs.
- Antibiotiques . Ils sont administrés au patient en cours de remplacement valvulaire avec une prothèse. Ils sont utilisés pour prévenir les endocardites. Une endocardite est une infection bactérienne des cavités internes du cœur. À cet égard, l'hygiène buccale et la santé dentaire devraient être recommandées. En fait, s'ils sont négligés, ils peuvent développer chez le patient souffrant de sténose aortique des infections bactériennes dont l'issue est plus grave que chez un individu en bonne santé.
