Par le Dr Andrea Gizdulich
introduction
La découverte de plus en plus fréquente de maux de tête habituels et persistants chez les patients présentant des problèmes anatomiques et / ou fonctionnels affectant l'appareil stomatognathique explique la nécessité d'inclure les maux de tête tenseur secondaires dans les pathologies dentaires. En outre, il ne faut pas sous-estimer le fait que le lien entre ces deux maladies s'est également répandu dans les médias, ce qui a influencé l'opinion publique. La compréhension des relations de causalité existant entre l'appareil masticateur et les céphalées secondaires nécessite une connaissance approfondie de la physiopathologie de l'appareil stomatognathique, partie initiale du système digestif mais également du système locomoteur. Doté d'un squelette osseux, d'articulations et d'une musculature complexe et variée, il possède une innervation riche et une proprioception qui dépend en grande partie des deuxième et troisième branches du nerf trijumeau, en plus d'organes spécifiques tels que les dents, placés dans les arcades maxillaire et maxillaire mandibulaire. Certaines particularités confèrent à cet appareil des caractéristiques anatomo-fonctionnelles uniques dans le corps humain: la mâchoire, unique et inégale en os, possède deux articulations spéculaires qui le lient aux os temporaux (ATM), de forme et de fonction complexes, doivent leur capacité à assurer des mouvements de rotation et de translation en présence de disques interarticulaires (sur lesquels sont insérées les têtes supérieures des muscles ptérygoïdiens externes). Cela garantit que la mâchoire peut se déplacer dans différents plans de l'espace et dans des directions pratiquement infinies, même pour des traits modestes. La musculature masticatrice riche, insérée des deux côtés de la mâchoire, est également obligée de participer simultanément à n'importe quelle position ou mouvement mandibulaire. La fonction musculaire est essentiellement assurée par de forts muscles de levage, par des muscles de réduction moins puissants, car aidés par la force de gravité et d'autres muscles qui provoquent les mouvements de protrusion-rétrusion. De nombreux muscles cervicaux coopèrent avec les muscles de la mastication, en particulier les trapèzes et les sternocleidomastoidei, chargés du mouvement de la tête sur le cou, qui déterminent par conséquent la position de la mâchoire supérieure.
Parmi tous les mouvements que la mâchoire peut effectuer, il convient d’examiner attentivement les causes du maximum de contact possible entre les deux arcades dentaires. La position d'intercuspidation dentaire maximale, appelée "occlusion", est essentielle pour la fonction masticatrice. Elle est effectuée à la fin de chaque cycle de mastication et généralement au début de chaque ingestion, c'est-à-dire jusqu'à 2000 fois par 24 heures. Chaque composant de l'appareil stomatognathique, les muscles, les articulations, les muqueuses et surtout les ligaments alvéolo- dentaires qui entourent chaque racine sont richement innervés par des mécanorécepteurs. En conséquence, tout contact entre les arcades dentaires lors d'une intercuspation maximale provoque une influence proprioceptive influente sur le tonus et la posture musculaire, ce qui, par le nombre et la concentration des récepteurs, n'a peut-être d'égale sur aucun autre territoire de l'organisme. L'occlusion dentaire, conditionnée par le nombre, la forme et la position des dents, est donc impliquée dans la posture de la tête pour l'atteinte musculaire cervicale. La position d'occlusion réalisée grâce à une contraction isotonique et équilibrée des muscles compétents est considérée comme physiologique. Chaque fois que cet équilibre ne peut être atteint pour des raisons différentes, mais principalement liées à la situation des arcades dentaires, il y aura une occlusion "adaptée" qui doit être considérée comme pathologique.
Physiopathologie de la douleur musculo-squelettique
Les progrès des connaissances cliniques sur la douleur musculaire, avec ses manifestations syndromiques complexes, au cours des vingt dernières années, ont été acquis grâce à de nombreux chercheurs, parmi lesquels la personnalité de Janet Travell, dont les études ont ouvert un nouveau chapitre fondamental du diagnostic de l'une des souffrances les plus répandues.
La douleur, définie comme myofasciale, car elle implique les muscles squelettiques, ses fascias et ses aponévroses, s’établit de préférence dans les muscles à implication posturale plus importante, tant pour les causes à action chronique (telles que l’engagement d’une adaptation posturale forcée) que pour les causes traumatiques aiguës ( comme par exemple le "coup du lapin"). La pathogenèse de ma douleur fasciale est corrélée à une lésion microtraumatique de fines structures musculaires, sarcolemme et réticulum endoplasmique, qui entraînerait une augmentation du calcium libre endocellulaire, induisant un raccourcissement stable des sarcomères avec pour conséquence l'établissement d'un état de crise du bilan énergétique musculaire et une incapacité à réintroduire le calcium. Il a été établi que, lorsque la contracture se produit dans les zones d’un muscle situé dans les plaques motrices, il existe un état de dysfonctionnement de certaines plaques qui, en produisant un excès d’acétylcholine par rapport à la capacité d’hydrolyse de la cholinestérase, conduirait à une série de cercles. vicieux avec contracture accrue, spasmes capillaires, réduction de la contribution métabolique, ainsi que libération de substances sensibilisantes à la fois sur les terminaisons nerveuses sensorielles et sur les végétatives présentes dans la région. Le cercle vicieux décrit maintenant déterminerait l’origine des «points déclencheurs myofasciaux». Un point déclencheur (Fig. 2) est un nodule hyperexcitable placé dans une bande musculaire étirée et donc disponible à la palpation, qui, s'il est stimulé, provoque une réponse douloureuse locale intense, parfois accompagnée d'autres phénomènes, tels qu'un choc local provoqué ), a référé la douleur dans une zone bien définie et constante pour chaque point sensible et des réponses neuro-végétatives et proprioceptives modifiées. Le symptôme le plus caractéristique est la douleur rapportée. de cette allodynie particulière, la pathogenèse n’est pas complètement claire; on sait plutôt qu'il se manifeste toujours dans un emplacement spécifique typique du point déclencheur qui l'a généré. Le site des points sensibles étant constant dans les corps musculaires, du fait de leur interdépendance avec la localisation des plaques motrices (Trp "central") ou avec les insertions muscle-tendon (TrP de "attaque"), il a été possible de créer une carte des zones. référence de la douleur, en tenant également compte du fait que des points sensibles de différents muscles peuvent également avoir en commun le site douloureux visé
Étiopathogenèse et clinique des troubles cranio-mandibulaires
Le mouvement mandibulaire qui détermine la réunion des arcades dentaires en occlusion, du fait de son itération continue, nécessite une action musculaire rapide et directe. Par conséquent, la position de départ de la mâchoire inférieure, communément appelée position de repos, doit être trouvée dans des conditions telles qu’elle puisse effectuer ce mouvement instantanément. La position idéale de repos est celle dans laquelle la musculature est également en état de repos, ne conservant que le ton de base en tant que seule activité contractile. À partir de la position de repos physiologique, il est possible de réaliser une occlusion physiologique, qui dépend totalement des conditions d’efficacité des dents. Lorsque ces conditions n'existent pas, les muscles masticateurs et cervicaux doivent intervenir pour créer un ajustement préventif de la position du repose-mâchoire afin de rendre le mouvement direct et prêt. L'accommodation a lieu à travers une série de contractions musculaires qui, en réalité, annulent la situation de repos musculaire, établissant plutôt une hypertonicité de différentes têtes musculaires, comme le prouve l'électromyographie.
Les noxas susceptibles d'altérer l'occlusion sont multiples et peuvent agir à tout âge de la vie; ils sont liés à des troubles du développement des os maxillaires, à des troubles de l'éruption et à l'alignement ultérieur des dents, à des maladies dentaires qui déterminent la lésion organique voire la perte de la dent malade et enfin à des causes liées aux traitements dentaires, lorsqu'elles ne peuvent pas restaurer des conditions morphologiques et fonctionnelles satisfaisantes des arcades dentaires. La conséquence inévitable de ces noxae est l'occlusion logée dans une position posturale forcée et aujourd'hui considérée à juste titre comme pathologique. L'altération occlusale génère une affection appelée "trouble cranio-mandibulaire" qui peut être caractérisée par des tableaux cliniques différents. Le tableau clinique, dans la plupart des cas, est symptomatique mais riche au lieu de seuls signes objectifs exprimant une condition d'équilibre précaire. Quand et si cet équilibre devait rompre les maux de tête et l'apparition d'une cervicale tendue, expression sur le territoire du syndrome de la douleur myofasciale. Enfin, il existe des tableaux cliniques compliqués par des phénomènes pathologiques concomitants à l'ATM, forcés par la luxation forcée de la mâchoire, qui génèrent des bruits et des obstacles articulaires de nature et de degré divers avec ou sans manifestations douloureuses. Pour mieux comprendre la possible pathogenèse myogénique de tels maux de tête, il est utile de consulter la carte des zones de référence de la douleur provoquée par les principaux points déclencheurs, inspirée du texte de Travell et Simons (Fig. 3).
| HEADACHE | PROBABILITÉ DE DOLOREMIOFASCIALE |
| Migraine (avec ou sans aura) | haute |
| Céphalée de tension épisodique ou chronique | Très haut |
| Céphalée chronique ou paroxystique | Petite |
| Maux de tête mixtes non associés à des lésions structurelles | Petite |
| Céphalée et cervicalgie aiguë ou chronique associées à une blessure à la tête | Modéré-élevé |
| Céphalées et douleurs faciales associées à des troubles circulatoires | Petite |
| Céphalées et douleurs faciales associées à des lésions crâniennes non vasculaires | Petite |
| Maux de tête associés à l'ingestion - suppression de substances (alcool, caféine, nitrates, analgésiques, etc.) | Petite |
| Maux de tête associés aux infections | Petite |
| Maux de tête associés à des troubles métaboliques | Petite |
| Troubles cranio-cervico-mandibulaires | haute |
| Névralgie des nerfs crâniens | Faible modéré |
| Céphalée cervicogène | haute |
Tableau 1 - Corrélation entre céphalées myfasciales et points déclencheurs, selon les critères de la classification des céphalées, névralgies craniennes et douleurs faciales de la Société internationale des céphalées.
Procédures de diagnostic
Les procédures de diagnostic sont divisées en deux phases distinctes. La première, confiée aux critères de la sémiotique cliciotique, se propose d’examiner l’existence de problèmes liés à l’appareil stomatognatique qui justifient l’adresse diagnostique orientée vers l’état de désordre cranio-mandibulaire et vers l’interdépendance éventuelle entre celui-ci et le mal de tête, lors de l'anamnèse, l'examen des radiogrammes (généralement l'orthopantomographie des arcades dentaires est suffisant, accompagné éventuellement de radiogrammes des articulations temporo-mandibulaires), puis à l'examen objectif. Cela nécessite à son tour une inspection minutieuse de la posture de la tête sur le cou dans la vision antérieure-postérieure et latérale ainsi que de la forme du visage, patient debout; une inspection précise de la cavité buccale dans les divers composants, dents simples et arcades et joues muqueuses labiales, langue de la voûte palatine, etc. Les mouvements de la mâchoire en ouverture, fermeture, saillie et latéralité seront ensuite examinés; les vibrations et les bruits articulaires associés aux mouvements doivent être détectés, ainsi que l'existence éventuelle de douleurs articulaires palpatoires. Le complexe de signes et de symptômes spécifiques recueillis lors de ces manœuvres est généralement suffisant pour poser un diagnostic d'occlusion pathologique et de maladie myofasciale associée. Dans ce cas, il est nécessaire de poursuivre la recherche de l'occlusion idéale, essentielle pour planifier le traitement. Pour cela, nous devons recourir à la deuxième phase de diagnostic qui est informatisée:
- Électromyographie de surface;
- Kinésiographie (scan des mouvements mandibulaires);
- Échographie pour enregistrer les vibrations et les bruits produits par les articulations de la mâchoire en mouvement;
- TENS basse fréquence;
Le test de diagnostic commence par l'enregistrement électromyographique au repos des orages, des masséters, des digastriques et des sternocléidomastoïdiens détectés lors de l'insertion mastoïdienne. D'autres paires de muscles peuvent également être enregistrées, telles que les trapèzes.
Le test est répété après l'application de la TENS pendant environ une heure. La comparaison des chemins avant et après l'induction de la relaxation fournit des données d'un grand intérêt. En résumé, une diminution généralisée des valeurs signifie l’existence d’un état hypertonique avec retour à une situation de normalité temporaire induite par l’effet du TENS sur les muscles masticateurs, ce qui permet une position spatiale détendue de la mâchoire, définie comme "position repos physiologique "
idéal pour enregistrer le mouvement physiologique vers le meilleur contact occlusal. Il est possible, à l’aide du scan mandibulaire, d’observer le mouvement dans les trois plans de l’espace en documentant les trajectoires du chemin parcouru. En cas d'occlusion pathologique, des altérations quantitatives et qualitatives de cette voie seront observées et il sera possible, en introduisant un support d'enregistrement particulier entre les dents, de trouver la position de l'occlusion physiologique représentée par une voie idéale dans une situation d'équilibre des valeurs électromyographiques.
Adresses thérapeutiques
Le traitement de l'occlusion pathologique et des symptômes associés est orthopédique. Elle consiste en l'application d'un dispositif de résine intra-buccal, de préférence appliqué sur l'arcade inférieure et construit selon les mesures obtenues avec l'examen instrumental (Fig. 4).
Tableau 1
