généralité
L' anesthésie épidurale, ou épidurale, est une technique particulière d' anesthésie locale, caractérisée par l'injection d'anesthésiques et d'analgésiques au niveau de l'espace épidural de la moelle épinière.
Les principales conditions médicales pouvant nécessiter l'exécution d'une épidurale sont les suivantes: accouchement, césarienne et intervention chirurgicale au thorax, au genou ou à la hanche.
La mise en place d'une épidurale est généralement le cas d'un médecin spécialiste de l'anesthésie locale et générale, c'est-à-dire un anesthésiste.
La péridurale est une méthode sûre et efficace qui ne consiste pas à s’endormir.
Révision anatomique courte de la colonne vertébrale
Axe porteur du corps humain, l’ épine ou l’ épine dorsale est une structure osseuse d’environ 70 centimètres (chez l’homme adulte), qui comprend 33 à 34 vertèbres empilées les unes sur les autres.
Les vertèbres de la colonne vertébrale ont une structure générale assez semblable les unes aux autres. En effet, ils font tous partie de
- un corps (antérieur),
- un arc semblable à un fer à cheval (en arrière)
- un trou vertébral, provenant de l'union de la voûte plantaire au corps.
Les trous vertébraux de chaque vertèbre coïncident, ce qui détermine la formation d'un long canal - appelé canal rachidien ou canal vertébral - qui sert à loger la moelle épinière .
La moelle épinière est, avec le cerveau, l'un des deux éléments qui composent le système nerveux central ( SNC ).
Qu'est-ce qu'une épidurale?
L' anesthésie péridurale ou épidurale est un type d' anesthésie locale . Il est généralement effectué par un anesthésiste et consiste en une injection d'anesthésiques et d'analgésiques (ou analgésiques) dans le canal rachidien de la colonne vertébrale, pour être plus précis dans l' espace dit épidural .
Figure: injection dans l'espace épidural
L'espace épidural est l'espace entre la surface externe de la dure-mère de la moelle épinière (NB: la dure-mère est l'une des trois méninges du SNC) et la paroi osseuse interne du canal rachidien, formée par les trous vertébraux.
Les vaisseaux lymphatiques, les racines des nerfs spinaux, le tissu conjonctif lâche, le tissu adipeux, les petites artères et un réseau de plexus veineux résident dans l’espace épidural.
Est-ce différent de l'anesthésie spinale?
Malgré ce que beaucoup croient, l'anesthésie épidurale et la rachianesthésie sont deux types d'anesthésie locale différente.
En cas d'anesthésie rachidienne, le médecin anesthésiste injecte les anesthésiques et les analgésiques dans l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière.
L'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière est l'espace rempli de liquide céphalorachidien (ou céphalo-rachidien), situé entre les méninges, l'arachnoïde et les méningas, appelée dure-mère.
INTENTION ÉPIDURALE EN TANT QU'ADJECTIF
Initialement, le mot «épidurale» a été utilisé comme attribut de toute injection de substance - qu’il s’agisse d’un anesthésique, d’un analgésique, d’un anti-inflammatoire ou d’un produit de contraste diagnostique - au niveau de l’espace épidural.
Au fil du temps et en raison du fait qu'il a souvent été fait référence à la pratique anesthésique susmentionnée, le terme a changé de connotation, devenant en fait un nom (en fait, il parle d'une "épidurale" ou "de la péridurale").
ORIGINE DU NOM
Le terme "épidural" dérive de l'union du préfixe d'origine grecque "epi" (ἐπί), qui signifie "en haut", au mot "durale", qui désigne la dure-mère.
Ainsi, le sens littéral de "épidurale" est "au-dessus de la dure-mère".
utilisations
L'anesthésie locale a pour but d'annuler la sensation douloureuse dans une certaine zone anatomique du corps humain, sans pour autant endormir le patient.
Dans le cas spécifique d'une épidurale, le but de cette dernière est d'annuler la sensibilité à la douleur dans la majeure partie du buste et de tous les membres inférieurs.
Après cette prémisse nécessaire, les circonstances médicales qui, en raison de la douleur qu’elles produisent, nécessitent généralement l’utilisation d’une épidurale sont les suivantes:
- Un travail douloureux, compliqué et / ou prolongé.
- Une naissance qui implique la naissance de deux jumeaux ou plus.
- Une naissance assistée est une naissance nécessitant l'utilisation de forceps ou d'une ventouse pour la naissance de l'enfant.
- Césarienne .
- Chirurgies du genou, de la hanche, de la cage thoracique et du dos, et chirurgie pour l'amputation d'un ou des deux membres inférieurs.
- La présence d'une douleur chronique dans la partie inférieure du corps, due à une maladie terminale. Dans ces situations, l’épidurale représente un traitement palliatif.
L'annulation de la sensation douloureuse étendue à tout le corps et le sommeil du patient sont l'apanage de la soi-disant anesthésie générale .
préparation
Si la péridurale fait partie d'une intervention chirurgicale planifiée, le médecin recommandera au futur patient que, le jour de l'intervention, il doit jeûner pendant au moins 6 à 8 heures avec des aliments solides et pendant au moins 2 ou 3 heures avec des liquides.
procédure
La première étape pour la bonne exécution de la péridurale prévoit que le patient, une fois placé dans un lit d’hôpital, adopte une position avec le dos permettant une injection anesthésique et analgésique dans l’espace épidural.
Deux outils permettent d’atteindre l’espace épidural en utilisant les outils de perfusion:
- Position assise, le dos plié en avant.
- Position allongée sur un côté et les genoux pliés.
Ces deux positions du corps favorisent l'insertion des instruments d'injection, car ils "ouvrent" les espaces entre les vertèbres, dans lesquels l'anesthésiste devra infuser des anesthésiques et des analgésiques.
La phase dédiée à la mise en place d’instruments pour la perfusion de médicaments comprend trois phases:
- Stérilisation du point d'injection . L'anesthésiste assure la stérilisation en frottant dans la zone d'intérêt un petit chiffon ou un morceau de coton imbibé d'une solution stérilisante.
- L'insertion dans le canal rachidien, à travers la perforation de la peau, d'une canule à aiguille . Une aiguille-canule générique est une aiguille creuse, de bonne taille, qui permet le passage à l'intérieur de petits tubes (ou cathéters) pour la perfusion de médicaments.
- L'introduction d'un petit tube en plastique - le soi-disant cathéter épidural - dans l'aiguille de la canule et son placement dans l'espace épidural. Le cathéter épidural est l’outil pour perfuser des anesthésiques et des analgésiques.
L'anesthésiste initie l'injection de médicament seulement une fois qu'il a correctement placé le cathéter épidural.
Généralement, après quelques minutes à partir du début de la perfusion pharmacologique, l’anesthésiste teste les effets de l’anesthésique sur le patient afin de s’assurer que tout se déroule correctement.
Un test classique pour évaluer les effets de l'anesthésie consiste à pulvériser une solution de pulvérisation froide sur les zones anesthésiées et à demander au patient une description de la sensation.
Lorsque la perfusion de médicament n'est plus nécessaire (par exemple à la fin de la césarienne), le médecin anesthésiste interrompt l'administration d'anesthésique et d'analgésique, puis le cathéter péridural, puis l'aiguille de la canule.
SENSATIONS ET EFFETS TYPIQUES D'UNE ÉPIDURALE
Lorsque l'anesthésiste insère la canule à aiguille ou le cathéter épidural, le patient peut ressentir un léger inconfort ou une douleur à court terme au site d'insertion.
Dans certaines circonstances, il est même possible que la pose du cathéter épidural provoque une sensation similaire à celle d'un électrochoc: cela se produit lorsque le tube en plastique touche les racines des nerfs spinaux situés dans l'espace épidural.
Généralement, peu de temps après le début de l’injection d’anesthésiques et d’autres médicaments, le patient commence à ressentir une sensation d’ engourdissement au niveau du bas du dos et des deux membres inférieurs. Il avertit également que les jambes deviennent progressivement plus lourdes et plus difficiles à déplacer.
Habituellement, les médicaments utilisés pour une épidurale atteignent le sommet de leurs effets (anesthésiques et analgésiques) 20 à 30 minutes après le début de l'administration .
Il est fort probable que les anesthésiques annulent la sensibilité de la vessie . Cela signifie que le patient est incapable de "sentir" si la vessie est pleine ou s'il a besoin d'uriner.
Types d'épidurale
Il existe deux types d’épidurale: l’ épidurale classique (ou épidurale régulière) et la péridurale mobile (en anglais, on parle de marche épidurale ).
La péridurale classique implique une administration d’anesthésiques telle que le patient ne peut plus bouger les membres inférieurs et ressent un engourdissement très important.
La péridurale mobile, quant à elle, implique une administration plus contenue d’anesthésiques et n’induit pas la même lourdeur et le même engourdissement que la péridurale classique.
DURÉE DES EFFETS
Les effets d'une épidurale durent aussi longtemps que l'anesthésiologiste continue d'administrer les médicaments prévus.
À la fin de l'administration, les sensations d'engourdissement, d'insensibilité à la douleur et de sensation de lourdeur dans les jambes commencent à s'estomper graduellement jusqu'à disparaître complètement.
En général, le patient doit attendre 1 à 3 heures avant que tout redevienne normal.
Parallèlement à la disparition du sens de l'engourdissement, etc., la sensibilité de la vessie se rétablit progressivement.
Principales différences entre l'anesthésie épidurale et l'anesthésie rachidienne:
- Une épidurale produit les mêmes effets anesthésiques et analgésiques qu'une anesthésie de la colonne vertébrale avec des quantités pharmacologiques plus élevées (une épidurale de 10 à 20 millilitres équivaut à une anesthésie de la colonne vertébrale de 1, 5 à 3, 5 millilitres).
- Les effets de l'épidurale apparaissent plus lentement que ceux de la rachianesthésie.
- L'injection pour une épidurale peut survenir dans n'importe quelle section de la colonne vertébrale (cervicale, thoracique, lombaire ou sacrée), tandis que l'injection pour une anesthésie de la colonne vertébrale ne peut se produire qu'en dessous de la deuxième vertèbre lombaire.
- La procédure de mise en place du tube en plastique, pour l'injection pharmacologique, est plus simple dans le cas d'une épidurale.
APRÈS UNE ÉPIDURALE
Après une épidurale, le patient doit observer une courte période de repos, en position assise ou allongée. En règle générale, il s’agit d’un repos de quelques heures.
Pendant ce temps, le personnel médical offre une assistance maximale au patient et surveille périodiquement les paramètres vitaux (pression artérielle, rythme cardiaque, température corporelle, etc.).
Si le patient se plaint de douleurs gênantes dans la zone d'insertion de la canule à aiguille, le médecin peut recourir à des analgésiques, tels que le paracétamol.
MÉDICAMENTS UTILISÉS
Les anesthésiques locaux typiques utilisés pour une épidurale sont: la bupivacaïne, la chloroprocaïne et la lidocaïne.
Les analgésiques les plus courants sont toutefois: le fentanyl et le sufentanil.
En cas de péridurale, l'administration d'anesthésiques et d'analgésiques locaux nécessite l'utilisation de substances pharmacologiques supplémentaires, telles que l'épinéphrine et / ou la clonidine: ces médicaments servent non seulement à prolonger les effets des anesthésiques et des analgésiques, mais (et surtout) pour stabiliser la pression artérielle de la femme enceinte.
Risques et complications
La péridurale est une technique d’anesthésie locale sûre, qui entraîne rarement des complications.
Parmi les effets indésirables possibles et les complications possibles d’une épidurale, on peut citer:
- Hypotension . L'hypotension est l'effet indésirable le plus fréquent de la péridurale. Les anesthésiques l'induisent, ce qui, en plus de "bloquer" les terminaisons nerveuses qui régulent la douleur, "bloque" même les terminaisons nerveuses des vaisseaux sanguins.
- Contrôle réduit de la vessie . Comme indiqué, il découle d'une sensibilité de la vessie compromise.
- Démangeaisons de la peau . Cela peut résulter de la combinaison de médicaments anesthésiques et analgésiques.
- Sensation de nausée et de vomissement . Si le patient se plaint de nausées et de vomissements, les médecins peuvent lui prescrire des médicaments antinauséeux et anti-vomissements.
- Mal de dos . Les médecins pensent que cela peut survenir car le patient reste longtemps dans le dos.
- Fort mal de tête . Les céphalées épidurales se produisent lorsque l'anesthésiste en pique par inadvertance la mère dure de la moelle épinière, causant peu de dommages.
C'est une complication qui se produit une fois toutes les 500 épidurales.
- Développement d'une infection au site d'injection . C'est une complication qui peut se développer plusieurs semaines après l'intervention qui a rendu nécessaire la péridurale.
Un abcès peut résulter d'une infection. Un abcès dans l'espace épidural pourrait causer des lésions neurologiques aux racines des nerfs périphériques.
De tels dommages neurologiques peuvent nuire à la capacité de mouvement des membres inférieurs (paraplégie).
- Formation d'un hématome épidural . C'est une collection de sang dans l'espace épidural, qui se forme à la suite d'une ponction involontaire, à l'aide d'un cathéter épidural ou d'une canule à aiguille, d'un vaisseau sanguin veineux.
Complications graves heureusement très rares (1 cas tous les 80 000 à 320 000) d'une épidurale: |
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POURQUOI L'EPIDURALE NE POURRAIT PAS TRAVAILLER?
La péridurale ne réussit pas toujours.
Parmi les raisons pouvant compromettre la mise en œuvre correcte, citons:
- L'impossibilité d'atteindre l'espace épidural avec le cathéter épidural.
- Échec de la diffusion de l'anesthésique dans l'espace épidural une fois injecté.
- L'écoulement du cathéter épidural à partir du point d'injection.
Contre-indications
Les médecins considèrent que la péridurale est inexécutable lorsque:
- Le patient est allergique à l’un des médicaments anesthésiques attendus.
- Le patient prend un médicament anticoagulant, tel que la warfarine . Ce type d'hypothèse prédispose au saignement.
- Le patient souffre d'une maladie de coagulation congénitale, qui prédispose aux hémorragies. L' hémophilie est l'une des maladies de la coagulation congénitale les plus connues.
- La patiente a déjà subi une opération au dos .
- Le patient a de graves problèmes de dos .
- Le patient présente une déformation rachidienne grave ou une forme grave d' arthrite spinale .
- Le patient souffre de problèmes neurologiques dus à une malformation de la colonne vertébrale. Le spina bifida est l'une des malformations de la moelle épinière les plus connues.
résultats
La péridurale est un type d'anesthésie locale très efficace pour soulager la douleur.
Juste pour donner une idée de la valeur de son pouvoir anesthésique, nous rapportons les résultats d’une enquête statistique américaine concernant les femmes enceintes: selon cette étude, aux États-Unis, plus de 50% des femmes enceintes qui accouchent à l’hôpital sont favorables à l’utilisation d’une anesthésie épidurale.
| Avantages et inconvénients de l'utilisation de l'épidurale lors d'une naissance |
avantages: |
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Inconvénients (pour la femme enceinte): |
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