généralité
La cholestase liée à la grossesse (ou cholestase intrahépatique de la grossesse) est une complication pouvant survenir au cours de la seconde moitié de la grossesse .
Cette pathologie est provoquée par une altération de la sécrétion ou du débit normal dans le duodénum de la bile, une substance dense jaune-vert produite par le foie pour permettre la digestion et l'absorption des graisses. Cela implique le versement dans le sang de sels biliaires et d'autres composés de coliformes, tels que la bilirubine, normalement sécrétée dans la bile.
Le symptôme principal de la cholestase gravide est une démangeaison intense et persistante. Cette manifestation est généralement précoce et n'est pas associée à une éruption cutanée. Les démangeaisons causées par cholestasis gravidica peuvent toucher n'importe quelle partie du corps, mais elles commencent généralement par la paume des mains et la plante des pieds, puis se généralisent à l'ensemble du corps. En présence de cette sensation prurigineuse caractéristique, la confirmation du diagnostic est obtenue par des tests sanguins spécifiques, tels que le dosage de l'acide biliaire, la bilirubine et les transaminases.
Si elle n'est pas traitée, la cholestase pendant la grossesse peut avoir des conséquences graves pour la mère et le fœtus. Ceux-ci incluent: risque accru de prématurité fœtale, décès à la naissance et syndrome de détresse respiratoire .
La gestion de la cholestase gravide implique la prise de médicaments utiles pour éviter l'accumulation d'acides biliaires dans le sang et l' induction de l'accouchement .
quoi
Qu'est-ce que la cholestase gravitaire?
La cholestase gravide est un syndrome clinique de gravité variable, résultant d'une altération du flux normal de la bile . Habituellement, la maladie se manifeste au troisième trimestre de la gestation.
La cholestase gravide est caractérisée par une augmentation des acides biliaires dans le sang, ce qui entraîne un prurit généralisé, associé ou non à une urine hyperchromique, à un ictère et à une stéatorrhée . En présence de ce trouble, l'altération des paramètres de la fonction hépatique peut également être observée.
Synonymes de Colestasi Gravidica
La cholestase gravide est également appelée hépatogestose ou cholestase intrahépatique de grossesse (CIG).
Causes et facteurs de risque
La cholestase gravidique reconnaît une étiologie multifactorielle, résultant de l'interaction de plusieurs causes. A la base, il existe une augmentation de la stase biliaire consécutive à une altération de la sécrétion ou de l'écoulement normal de la bile dans le duodénum. En débordant dans le sang et dans les tissus, les sels biliaires provoquent une irritation des nerfs périphériques, qui, à son tour, provoque une sensation de démangeaisons, parfois d'une intensité insupportable.
Un certain nombre d'autres facteurs contribuent à la pathogenèse de la cholestase gravide:
- Facteurs hormonaux : la cholestase gravide semble dépendre d'une augmentation de la stase normale de la bile intrahépatique, associée à des concentrations plasmatiques plus élevées d' œstrogènes et de progestérone . Le rôle des hormones est suggéré par le fait que la cholestase de la grossesse se manifeste principalement dans la partie terminale de la grossesse. En outre, les symptômes ont tendance à disparaître après l'accouchement, lorsque les niveaux d'hormones se normalisent. La cholestase liée à la grossesse survient plus fréquemment lors de grossesses gémellaires, pour la simple raison que plus d'oestrogènes sont produits, ce qui surcharge plus facilement le foie.
- Facteurs génétiques : la cholestase gravide semble se produire chez les femmes prédisposées du point de vue génétique, suite à l'interaction de divers facteurs environnementaux (tels que l' alimentation ) et aux changements hormonaux qui se produisent physiologiquement pendant la grossesse. Récemment, chez certains patients atteints de cholestase, une mutation génétique particulière a été détectée. Il convient également de noter que la cholestase est plus probable si la mère ou les sœurs enceintes ont déjà développé une hépatogestose enceinte.
- Facteurs environnementaux : l'incidence de la cholestase gravide varie selon les zones géographiques . En outre, la maladie semble être plus grave en hiver . Le régime alimentaire peut également influer sur l'apparition de la cholestase gravide. Certaines études scientifiques affirment notamment qu'une carence en sélénium pourrait jouer un rôle dans la pathogenèse de la maladie.
La cholestase liée à la grossesse peut être favorisée par une maladie hépatique antérieure à la gestation; en particulier, le tableau clinique est fréquemment associé à des infections des voies urinaires et à la cholélithiase .
Gravidica cholestasis: quelle est l'étendue?
L'incidence de la cholestase gravide varie selon l'ethnie. Plus en détail, les populations dans lesquelles nous trouvons plus fréquemment sont celles du Chili, de la Bolivie et des pays scandinaves, dans lesquelles il est possible de frapper une femme enceinte sur 50. En Europe occidentale et centrale et en Amérique du Nord, cependant, la cholestase gravide. il est observé chez environ 0, 5 à 1, 5% des femmes enceintes.
Les femmes présentant un risque de cholestase gravidique (par exemple, compte tenu de leurs antécédents personnels ou familiaux, d'une grossesse jumelle, etc.) doivent être surveillées de près pendant la gestation, en particulier au troisième trimestre, lorsque les taux d'œstrogènes sont plus élevés.
Symptômes et Complications
La cholestase liée à la grossesse survient généralement aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse (dans 80% des cas, elle survient après la 30e semaine de gestation).
Le symptôme le plus précoce est une démangeaison cutanée intense, parfois suivie par une urine foncée (hyperchromique), un jaunisse clair (la partie blanche des yeux et parfois la peau devient jaunâtre) et des selles claires (hypochloés, colorées) . gris).
La découverte la plus typique en laboratoire de la cholestase gravide est l’ élévation des taux sériques d’acides biliaires et / ou l’ augmentation du taux de transaminases hépatiques (aspartate aminotransférase, AST et alanine aminotransférase, ALT).
Dans la cholestase gravide, les symptômes généralement moins courants sont les suivants: fatigue, diminution de l'appétit, nausées et vomissements.
La cholestase de la grossesse a tendance à se reproduire lors de grossesses ultérieures (60 à 90%).
Gravidica cholestasis: caractéristiques du prurit
La cholestase gravide est caractérisée par une sensation prurigineuse, persistante et très intense, qui commence au deuxième ou au troisième trimestre. Au début, ce symptôme touche principalement les extrémités (paume des mains et la plante des pieds), puis il s’accentue progressivement, s’étendant jusqu’aux membres, au tronc et au visage.
Le prurit de cholestase pendant la grossesse est exacerbé pendant la nuit et peut être si grave que cela limite la qualité de la vie d'une femme. Dans certains cas, cette manifestation peut être associée à des lésions de grattage (excoriations, protubérances, etc.).
Comment le distinguer du prurit "physiologique" pendant la grossesse?
Pendant la grossesse, les démangeaisons peuvent être considérées comme un symptôme assez commun . Les changements qui se produisent chez la future mère, tels que, par exemple, la rétention d’eau accrue et l’ augmentation du volume de certaines parties du corps, peuvent produire un étirement cutané pouvant entraîner une sensation de démangeaison. Contrairement à ce qui se passe dans la cholestase gravide, le prurit est léger et localisé dans les zones soumises à une tension plus élevée, telles que l' abdomen, les cuisses et les hanches . En cas de doute, il suffit toutefois de contacter votre médecin et de vous soumettre à des tests de laboratoire pour confirmer ou infirmer la présence de la cholestase gravide.
Colidase Gravidica: risques possibles pour la femme enceinte
En général, la cholestase gravide est bénigne pour le patient, mais peut avoir un pronostic négatif pour le fœtus. Cette pathologie est en fait liée à un risque accru d' avortement spontané et de décès périnatal .
La complication possible pour la future mère est la tendance accrue à l'hémorragie post-partum . Ce dernier événement dépend de la malabsorption de la vitamine K, associée à la maladie (note: la vitamine K est impliquée dans les mécanismes de la coagulation du sang). Par conséquent, au cours des dernières semaines de grossesse, le médecin peut indiquer l’apport en vitamine K afin de réduire le risque de complications hémorragiques.
Gravidica cholestasis: risques possibles pour le fœtus
L'accumulation dans le sang d'acides biliaires peut être toxique pour le fœtus.
Si elle n'est pas correctement traitée, la cholestase gravide est en corrélation avec un risque accru de complications fœtales et néonatales, notamment:
- Naissance prématurée ;
- Liquide amniotique teint au méconium (premières matières fécales produites par l’enfant);
- Rythme cardiaque fœtal anormal (p. Ex. Bradycardie au cours de l'accouchement);
- Syndrome de détresse respiratoire néonatale .
Ces occurrences sont plus susceptibles en présence d'une concentration dans le sérum d'acide biliaire supérieure à 40 μmol / L (micromoles par litre) à jeun. La prise en charge des complications de la cholestase gravide chez le fœtus nécessite une hospitalisation en soins intensifs néonatals .
Dans certains cas, le décès par voie endo - verte est possible: dans la plupart des cas, cet événement se produit après la 34e semaine de gestation, en raison d'une anoxie fœtale aiguë.
Cholestase: bien sûr après la grossesse
En règle générale, la cholestase gravidique subit une régression spontanée deux ou trois semaines après l’accouchement, mais tend à se reproduire à chaque grossesse ou lors de l’utilisation de contraceptifs oraux.
diagnostic
Une cholestase de la grossesse est suspectée sur la base des symptômes et de données anamnestiques. Elle est confirmée par certains tests sanguins, tels que la posologie des acides biliaires, la bilirubine, la phosphatase alcaline et les transaminases.
L'altération de la maladie liée au laboratoire la plus fréquente est l'augmentation des taux sériques totaux d'acide biliaire, supérieurs à 10 μmol / L. En outre, les enzymes spécifiques de la stase biliaire, telles que la phosphatase alcaline et la gamma-glutamyltransférase (gamma-GT), peuvent également être modifiées, bien que leur augmentation ne soit pas significative par rapport à la pathologie examinée.
Pour rechercher la cause de la cholestase gravide, le médecin peut indiquer l’exécution d’une échographie.
Gravidica cholestasis: de quels tests sanguins avez-vous besoin?
Pour confirmer et confirmer le diagnostic, des analyses de sang sont effectuées pour mettre en évidence les altérations les plus fréquentes liées à la cholestase gravide. La découverte de laboratoire la plus sensible et spécifique est l’ augmentation de la concentration sérique en acides biliaires (> 10 mmol / L). En présence de cholestase gravide, cela peut être la seule anomalie biochimique trouvée.
Les autres paramètres pouvant être élevés (mais pas toujours) dans le cas de la cholestase gravide sont:
- aminotransférase;
- Bilirubine (hyperbilirubinémie directe);
- Phosphatase alcaline;
- Gamma-GT.
Tests prénatals et suivi post-partum
Une fois la cholestase diagnostiquée, une surveillance attentive de la gestante et du fœtus est prévue, à travers:
- Tests prénataux, tels que test Doppler de l’artère ombilicale et test de non stress;
- Vérification des niveaux d'acide biliaire .
Ces tests doivent être effectués toutes les semaines ou tous les 15 jours pour guider le traitement et indiquer le moment de l'induction pour l'accouchement.
Après l'accouchement, les patients atteints de cholestase doivent mesurer les taux d'acide biliaire et les paramètres hépatiques tous les 3 à 6 mois: si les valeurs restent élevées, le médecin vous indiquera les examens diagnostiques appropriés.
traitement
Le traitement de la cholestase gravide doit être instauré dès que le diagnostic est posé.
Les objectifs sont d'éviter l'accumulation dans le sang d'acides biliaires dans le sang, de corriger les anomalies biochimiques, de soulager les démangeaisons et de mener une grossesse à terme.
Le traitement de premier choix pour cette pathologie consiste en la prise orale d' acide ursodésoxycholique (UDCA) .
Il convient de noter que, comme c'est le cas dans d'autres syndromes cholestatiques, aucun traitement n'est toujours totalement efficace et la solution est représentée par l'accouchement.
Thérapie pharmacologique
L'acide ursodésoxycholique est un acide biliaire hydrophile, non toxique et bien toléré qui peut améliorer le flux biliaire.
Ce médicament aide à éviter la cytotoxicité des acides biliaires accumulés dans le sang, réduit le prurit et normalise les marqueurs biochimiques de la fonction hépatique; Cependant, l'acide ursodésoxycholique ne diminue pas l'incidence des complications fœtales. Pour cette raison, une surveillance constante des conditions de la future mère et du futur enfant est suggérée.
En plus de l'acide ursodésoxycholique, dans le cas d'une cholestase gravide, votre médecin peut également vous prescrire:
- S-Adénosyl-Méthionine : l'acide aminé essentiel associé à l'acide folique semble avoir un effet préventif sur le DTN (anomalies du tube neural); en association avec l'acide ursodésoxycholique, la S-adénosyl-méthionine peut aider à réduire la gravité du prurit et à normaliser les taux sériques d'acide biliaire;
- Colestyramine : c'est une résine échangeuse d'ions qui représente l'alternative thérapeutique à l'acide ursodésoxycholique. Cela se lie aux acides biliaires dans l'intestin et empêche la réabsorption, formant un complexe qui est ensuite excrété dans les fèces. En règle générale, l'utilisation de ce médicament est déconseillée pendant la grossesse, car elle perturbe l'absorption des vitamines liposolubles et peut aggraver les coagulopathies maternelles et fœtales. En cas de prescription d'un traitement contre la cholestase pendant la grossesse, le médecin vous indiquera alors une supplémentation en vitamines adaptée (vitamines A, D, E, K);
- Antihistaminiques oraux (par exemple, la cétirizine et la loratadine): peuvent diminuer l’intensité du prurit.
En outre, à proximité de l’accouchement, il est indiqué d’administrer de la vitamine K afin de réduire le risque de saignement dû à un déficit de malabsorption:
- Fitomenadione (vitamine K1);
- Menadione (vitamine K3).
puissance
D'un point de vue nutritionnel, en présence d'une cholestase gravide, il est important d'adopter un régime alimentaire faible en gras . Dans ce sens, la cuisine et les frites élaborées devraient être limitées, tandis que vous pouvez opter pour les viandes maigres et le poisson, l'huile d'olive extra vierge (3 cuillères à soupe par jour) et les fromages frais (pas plus de 2 à 3 fois par semaine).
En général, la cuisson des aliments doit être simple (cuit à la vapeur, bouilli, grillé). Enfin, il est de bonne pratique, également pour promouvoir une fonction intestinale régulière, de prendre au moins 2 à 3 portions de légumes et de fruits par jour.
Induction de l'accouchement
En présence de cholestase gravide, l'accouchement peut être induit de la 36ème à la 37ème semaine de gestation, moment où le développement des poumons est maintenant terminé. À l'heure actuelle, l'induction semble être la meilleure approche pour réduire le risque de mort fœtale.
Sur indication du gynécologue, la naissance peut être réalisée par voie vaginale ou par césarienne.
Gravidica cholestasis: après l'accouchement
- La cholestase gravide disparaît au cours de la puerpéralité, environ 4 à 6 semaines après la naissance de l'enfant. Habituellement, les valeurs des acides biliaires et des transaminases diminuent rapidement immédiatement après l'accouchement avec résolution de la symptomatologie dans les mois suivants.
- L'administration postnatale chez les femmes qui ont développé la maladie pendant la grossesse n'est pas recommandée pour prendre la pilule contraceptive œstroprogestative, car elle peut induire les mêmes symptômes de cholestase que la grossesse.
