Insuffisance mitrale

généralité

L'insuffisance mitrale (ou régurgitation mitrale ) consiste en la fermeture incomplète de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, dans lequel réside la valve mitrale (ou mitrale); cela se produit pendant la phase systole ventriculaire, c'est-à-dire au moment de la contraction des ventricules cardiaques; dans de telles conditions, trouvant l'orifice non complètement fermé à cause de l'incontinence valvulaire, le sang retourne partiellement en arrière, passant du ventricule gauche à l'oreillette gauche: c'est ce qu'on appelle la régurgitation mitrale.

Les causes de l'insuffisance mitrale sont nombreuses et susceptibles de provoquer des lésions dans un ou plusieurs composants de la valvule mitrale. Les symptômes, bien que moins évidents, ressemblent beaucoup à ceux de la sténose mitrale: dyspnée, fibrillation auriculaire et faiblesse, pour n'en nommer que quelques-uns.

Pour diagnostiquer l'insuffisance mitrale, différentes méthodes instrumentales sont utilisées: électrocardiographie, échocardiographie, radiographie thoracique et cathétérisme cardiaque présentent des avantages différents pour évaluer l'étendue de la maladie cardiaque. Le traitement dépend de la gravité de l'insuffisance mitrale: si la situation est critique, une intervention chirurgicale est nécessaire.

Quelle est l'insuffisance mitrale

Anatomie pathologique et physiopathologie

L'insuffisance mitrale, également appelée régurgitation mitrale, consiste en la fermeture incomplète de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, présidé par la valvule mitrale (ou mitrale).

Dans des conditions normales, pendant la systole ventriculaire (lorsque le ventricule se contracte), la valve mitrale ferme hermétiquement le passage entre l'oreillette et le ventricule; en conséquence, le flux sanguin ne prend qu'une direction, vers l'aorte.

En cas d'insuffisance mitrale, l'événement pathologique se manifeste pendant la phase systolique ventriculaire: lorsque le ventricule se contracte, une portion de sang, au lieu de prendre l'aorte, revient et retourne dans l'oreillette gauche. Pour cette raison, la régurgitation mitrale est également appelée régurgitation mitrale.

Avant d’examiner l’apparition et le fonctionnement d’une valve mitrale en cas d’insuffisance mitrale (en analysant respectivement l’anatomie pathologique et la physiopathologie), il est utile de mentionner quelques caractéristiques fondamentales de la valve:

• L' anneau de valve . Structure circonférentielle du tissu conjonctif qui délimite l'orifice de la valve.
• L' orifice de la valve a un diamètre de 30 mm et une surface de 4 cm2.
• Deux rabats, devant et dos. Pour cette raison, il est dit que la valve mitrale est bicuspide . Les deux volets sont insérés dans l'anneau de valve et regardent vers la cavité ventriculaire. Le lambeau antérieur regarde vers l'orifice aortique; le lambeau postérieur, en revanche, fait face au mur du ventricule gauche. Les lambeaux sont composés de tissu conjonctif, riche en fibres élastiques et en collagène. Pour favoriser la fermeture de l'orifice, les bords des volets ont des structures anatomiques particulières appelées commissures. Il n'y a pas de contrôles directs, de type nerveux ou musculaire, sur les volets. De même, il n'y a pas de vascularisation.
• Les muscles papillaires . Il y en a deux et ce sont des extensions de la musculature ventriculaire. Ils sont pulvérisés par les artères coronaires et confèrent une stabilité aux cordes tendineuses.
• Cordes tendineuses . Ils sont utilisés pour joindre les lambeaux de la valve aux muscles papillaires. Comme les tiges d'un parapluie l'empêchent de se tourner vers l'extérieur en présence de vent fort, les cordons tendineux empêchent la valve d'être poussée dans l'oreillette pendant la systole ventriculaire.

En présence d'une insuffisance mitrale, en fonction de la cause du déclenchement, des lésions sont créées pour un ou plusieurs de ces composants de la valve. Sur la base des effets induits par chaque cause, deux types d’insuffisance mitrale ont été distingués, regroupant chacun des comportements physiopathologiques différents. Il a donc:

• Insuffisance mitrale aiguë.
• Insuffisance mitrale chronique.

La différence entre la forme aiguë et la forme chronique dépend tout d’abord de la rapidité avec laquelle la maladie cardiaque s’établit. Avant d'approfondir ce point, cependant, nous devons clarifier certains aspects physiopathologiques communs aux deux formes.

En cas d'insuffisance mitrale, l'oreillette gauche et le ventricule gauche affectent l'adaptation pathologique du flux sanguin. Dans des conditions normales, pendant la systole ventriculaire, le sceau hermétique de la mitrale assure l'unidirectionnalité du flux sanguin vers l'aorte. Cependant, en présence d'une régurgitation mitrale, le ventricule gauche pompe le sang dans deux directions: aorte (direction correcte) et oreillette gauche (direction incorrecte en raison d'une incontinence valvulaire). Par conséquent, la quantité de sang qui atteint les tissus est réduite et son débit varie en fonction de la taille de l'orifice: la fermeture mitrale est moins efficace, plus le volume de sang retournant dans l'oreillette est important (fraction de régurgitation) et le débit cardiaque est plus faible. De plus, l'oreillette gauche s'agrandit pour accueillir les plus grandes quantités de sang.

Au cours de la diastole, c'est-à-dire pendant la phase de relaxation des ventricules et des oreillettes, le sang régurgité (dans l'oreillette) retourne dans le ventricule, à l'ouverture de la valve mitrale.

Ce dernier mouvement sanguin anormal et la régurgitation antérieure ont des effets sur le gradient de pression auriculo - ventriculaire . Par gradient, nous entendons une variation, dans ce cas de pression. En fait, en présence d'une sténose mitrale, le rapport de pression existant entre les deux compartiments varie par rapport à la normale. Les variations de pression sont dues à la quantité de sang régurgité, qui, en s’arrêtant d’abord dans l’oreillette puis dans le ventricule, s’ajoute à celle provenant de la circulation normale. Cela se produit au mauvais moment et entraîne une augmentation de la pression ventriculaire. Dans ce cas, on parle de décompensation ventriculaire gauche .

Si la cause de l'insuffisance mitrale détermine lentement ce scénario, le ventricule gauche est capable de s'adapter aux changements ( forme chronique ): il devient hypertrophique, de manière à maîtriser l'augmentation de la pression à l'intérieur du ventricule. En fait, les parois ventriculaires hypertrophiques, au moment de la contraction, contrebalancent la tension considérable causée par la pression élevée et la part régurgitée reste stable. Cette situation crée toutefois une lente détérioration des parois ventriculaires, destinée à entraîner une diminution du débit cardiaque.

Par contre, si la cause de l'insuffisance mitrale développe rapidement les mécanismes physiopathologiques décrits ci-dessus, le ventricule gauche n'a pas suffisamment de temps pour s'adapter au changement et ne devient pas hypertrophique ( forme aiguë ). Les parois du ventricule ne peuvent donc pas supporter la tension due à la pression élevée et l'amplitude de la régurgitation sanguine augmente progressivement. Cela provoque une augmentation continue de la pression à l'intérieur de l'oreillette gauche, de manière à affecter les vaisseaux et les districts situés en amont, les veines pulmonaires et les poumons, avec développement possible d'un œdème.

Causes

Les causes de l'insuffisance mitrale sont nombreuses. Chacune d'elles provoque des lésions d'un ou de plusieurs éléments structurels constituant la valve mitrale; parfois, il peut arriver que deux causes différentes, en ajoutant, provoquent une lésion d’un seul composant valvulaire.

En cas d'insuffisance mitrale aiguë:

En cas d'insuffisance mitrale chronique:

Les deux formes d'insuffisance mitrale ne partagent donc que quelques causes.

Symptômes et signes

La symptomatologie principale de l'insuffisance mitrale, bien que moins apparente, présente de nombreuses similitudes avec celle qui caractérise la sténose mitrale.

• Dyspnée d'effort.
• Cardiopalmos (palpitations).
• Infections respiratoires.
• Asthénie.
• Douleur à la poitrine, due à l'angine de poitrine.
• Œdème pulmonaire.

La dyspnée d'exercice consiste en une respiration difficile. Dans le cas spécifique, il résulte de la diminution du débit cardiaque du ventricule gauche, en raison de la quantité de sang régurgitée vers l'oreillette. Par conséquent, la réponse de l'organisme est d'augmenter le nombre de respirations afin de contrebalancer la réduction de l'apport en oxygène due au volume insuffisant de la plage.

L'œdème pulmonaire est un symptôme typique de l'insuffisance mitrale aiguë. L'apparition rapide d'une maladie cardiaque ne permet pas au ventricule de limiter les effets induits par l'augmentation de la pression ventriculaire. Contrairement à ce qui se passe dans les formes d'échec chronique, le ventricule gauche n'a pas le temps de devenir hypertrophique. En conséquence, la proportion de sang régurgité augmente progressivement. Il en résulte une augmentation de la pression, non seulement dans l'oreillette gauche, mais également dans les vaisseaux et les districts situés en amont, à savoir les veines pulmonaires et les poumons . Une pression pulmonaire accrue (hypertension pulmonaire ) provoque une compression des voies respiratoires et, dans les cas graves, une fuite de liquide des vaisseaux aux alvéoles. Cette dernière condition est le prélude à l'œdème pulmonaire: dans ces conditions, l'échange oxygène-dioxyde de carbone entre les alvéoles et le sang est compromis.

Cardiopalmos, également connu sous le terme de palpitation, est le symptôme le plus fréquent de l'insuffisance mitrale. Il consiste en une augmentation de l'intensité et de la fréquence du rythme cardiaque. Dans ce cas particulier, le cardiopalmos peut provenir de la fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire est une arythmie cardiaque, qui est une altération du rythme cardiaque normal. Cela est dû à un trouble de l'influx nerveux provenant du nœud auriculaire du sinus. Il en résulte des contractions atriales fragmentaires et inefficaces du point de vue hémodynamique (c.-à-d. En ce qui concerne le flux sanguin).

En cas d'insuffisance mitrale, la régurgitation du sang dans l'oreillette modifie le volume sanguin poussé dans l'aorte par la contraction ventriculaire. À la lumière de cela, les besoins en oxygène du corps ne sont plus satisfaits. Face à cette situation, l'individu affecté par la fibrillation auriculaire augmente l'activité respiratoire, présente des palpitations, une irrégularité du poignet et, dans certains cas, des évanouissements dus à un manque d'air. Le tableau peut dégénérer davantage: une régurgitation sans cesse croissante et une accumulation de sang dans les systèmes vasculaires en amont de l'oreillette gauche, associés à une coagulation modifiée, entraînent la formation de thrombi (masses solides, non mobiles, composées de plaquettes) à l'intérieur des vaisseaux. Les thrombi peuvent se briser et libérer des particules appelées embolies qui, en voyageant dans le système vasculaire, peuvent atteindre le cerveau ou le cœur. Dans ces endroits, ils deviennent un obstacle à la pulvérisation et à l'oxygénation normales des tissus cérébraux ou cardiaques, provoquant ce que l'on appelle l'AVC ischémique (cérébral ou cardiaque). Dans le cas du coeur, on parle aussi d'une crise cardiaque .

Contrairement à ce qui se passe pour la sténose mitrale, les embolies dues à une insuffisance mitrale sont plus rares.

Les infections respiratoires ou thoraciques sont dues à un œdème pulmonaire.

La douleur thoracique, due à l' angine de poitrine, est un événement rare. L'angine de poitrine est due à une hypertrophie ventriculaire gauche, c'est-à-dire du ventricule gauche. En fait, le myocarde hypertrophique a besoin de plus d'oxygène, mais cette demande n'est pas suffisamment prise en charge par l'implant coronaire. Ce n'est donc pas la conséquence d'une obstruction des vaisseaux coronaires, mais d'un déséquilibre entre la consommation et l'apport en oxygène aux tissus.

Le signe clinique caractéristique d'une insuffisance mitrale est le souffle systolique . Il provient de la régurgitation du sang, à travers la valve semi-ouverte, pendant la contraction systolique ventriculaire.

diagnostic

L'insuffisance mitrale peut être détectée par les tests de diagnostic suivants:

• Stethoscopy.
• Électrocardiogramme (ECG).
• Échocardiographie.
• Radiographie thoracique.
• Cathétérisme cardiaque.

Stéthoscopie . La détection d'un souffle systolique est l'indication la plus utile pour diagnostiquer une insuffisance de la valve mitrale. Le bruit de la respiration se produit dans le passage, du ventricule gauche à l’oreillette gauche, de la régurgitation du sang. Il est perçu dans la phase systolique, car c’est à ce moment que la valve mitrale n’est pas fermée comme il se doit. Une respiration forte indique une insuffisance modérée, mais pas nécessairement forte. En fait, une respiration faible est perçue à la fois chez les personnes présentant une insuffisance mitrale légère et chez les sujets présentant une déficience grave (c'est-à-dire grave). Cette dernière situation est la conséquence d'une dégénérescence progressive du ventricule gauche. La zone de détection se situe dans le cinquième espace intercostal, c'est-à-dire celui qui coïncide avec la position de la valve mitrale.

ECG . En mesurant l'activité électrique d'un cœur présentant une insuffisance mitrale, l'ECG montre:

• Hypertrophie du ventricule gauche.
• Surcharge de l'oreillette gauche.
• Fibrillation auriculaire.
• Ischémie cardiaque.

Le diagnostic par ECG donne une idée du degré de gravité de l'insuffisance mitrale: si le résultat est comparable à celui d'un individu en bonne santé, cela signifie qu'il ne s'agit pas d'une forme grave; inversement, l'examen montre les irrégularités mentionnées.

Échocardiographie . Profitant de l'émission ultrasonore, cet outil de diagnostic montre, de manière non invasive, les éléments fondamentaux du cœur: les oreillettes, les ventricules, les valves et les structures environnantes. À partir de l'échocardiographie, le médecin peut détecter:

• Comportement anormal des lambeaux, dû à la lésion des cordes tendineuses de la valve.
• Anomalies du ventricule gauche, pendant les phases de systole et de diastole.
• Augmentation de la taille de l'oreillette gauche (oreillette dilatée).
• La vitesse d’écoulement maximale et l’écoulement systolique turbulent de régurgitation, en utilisant respectivement les techniques Doppler continu et pulsé. Dès la première mesure, le gradient de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche peut être obtenu; à partir de la seconde, l'ampleur de la régurgitation.

Radiographie thoracique . Il est utile d'observer la situation au niveau des poumons, en vérifiant si un œdème est présent ou non. De plus, il permet de voir les changements anatomo-pathologiques typiques:

• Oreillette gauche dilatée par la régurgitation du sang.
• Ventricule gauche hypertrophique.
• Calcification, déterminée par des causes particulières, de la vanne ou de la bague.

Cathétérisme cardiaque . C'est une technique hémodynamique invasive. Un cathéter est introduit dans le système vasculaire et transporté au cœur. Dans les cavités vasculaires et cardiaques, il agit comme une sonde d'investigation. Les objectifs de cet examen sont les suivants:

• Confirmer le diagnostic clinique.
• Evaluez quantitativement les altérations hémodynamiques, c'est-à-dire le flux sanguin dans les vaisseaux et les cavités cardiaques. En particulier, nous explorons la condition au niveau pulmonaire.
• Définissez avec confiance si vous pouvez intervenir chirurgicalement.
• Évaluer la présence d'autres dysfonctionnements de la valve.

thérapie

L'approche thérapeutique varie en fonction de la gravité de l'insuffisance mitrale. Les formes légères et asymptomatiques nécessitent des mesures préventives pour éviter les infections bactériennes, telles que l'endocardite, qui affectent les cavités cardiaques.

La première apparition de symptômes et de formes modérées / sévères nécessite davantage d'attention, par le biais de la pharmacothérapie et éventuellement de la chirurgie.

Les médicaments les plus utilisés, dans les cas symptomatiques d’insuffisance mitrale, sont:

• Inhibiteurs de l'ECA . Ce sont des inhibiteurs du système enzymatique qui convertit l'angiotensine. Ce sont des médicaments hypotenseurs, qui réduisent l'augmentation de la pression dans les cavités auriculo-ventriculaires gauches et les systèmes vasculaires en amont.
• Les diurétiques . Ils sont aussi hypotenseurs.
• Vasodilatateurs . Exemple: nitroprussiate.
• Numérique . Il est utilisé pour la fibrillation auriculaire.

La chirurgie devient critique dans certaines situations critiques: lorsque le patient présente une forme grave d'insuffisance mitrale chronique ou lorsqu'il est atteint d'une forme aiguë.

Il y a deux opérations chirurgicales possibles:

• Remplacement de la valve par une prothèse . C'est l'intervention la plus efficace pour les valvules de ces individus, pas les jeunes, avec de graves anomalies anatomiques. Une thoracotomie est réalisée et le patient est placé dans une circulation extracorporelle (CEC). La circulation extracorporelle est réalisée grâce à un dispositif biomédical qui consiste à créer une voie cardio-pulmonaire remplaçant la voie naturelle. De cette manière, on garantit au patient une circulation sanguine artificielle et temporaire qui permet aux chirurgiens d’arrêter la circulation du sang dans le cœur en le détournant vers un autre chemin tout aussi efficace; dans le même temps, il permet d’opérer librement sur l’appareil à valve. La prothèse peut être mécanique ou biologique. Les prothèses mécaniques nécessitent, en parallèle, un traitement médicamenteux anticoagulant. Les implants biologiques durent 10-15 ans.
• Réparation de la valve mitrale . C'est une approche indiquée pour les insuffisances mitrales dues à des modifications des structures valvulaires: anneau, point de rebroussement, cordons tendineux et muscles papillaires. Le chirurgien agit différemment selon l'endroit où se trouve la lésion valvulaire. Dans ce cas également, les patients sont placés dans une circulation extracorporelle. C'est une technique avantageuse, car les prothèses présentent des inconvénients: comme nous l'avons vu, les biologiques doivent être remplacées après environ 10-15 ans, tandis que les mécaniques nécessitent l'administration continue, en parallèle, d'anticoagulants. C'est une méthode qui ne convient pas aux formes rhumatismales de l'insuffisance mitrale: elles sont cependant rares.