Coma irréversible de G. Bertelli

généralité

Le coma irréversible est un état d’inconscience profonde, caractérisé par l’arrêt définitif de toutes les fonctions du cerveau et du tronc cérébral ( mort cérébrale ).

Le patient n'est malheureusement pas réveillé mais peut être maintenu "artificiellement" en vie.

Les investigations diagnostiques montrent en effet que le sang ne circule plus dans le cerveau, même s'il reste une activité cardiaque.

Les causes les plus fréquentes de coma irréversible sont:

Arrêt cardiocirculatoire prolongé (par manque d’oxygène dans les tissus, choc hémorragique, intoxication, etc.);
Traumatismes crâniens ;
Coups sérieux .

Le coma irréversible entraîne la perte de fonctions végétatives, ce qui se manifeste par l’ absence de réponse aux fortes agressions extérieures, telles que douleurs douloureuses (nociceptives) ou acoustiques, l’ incapacité de respirer de manière autonome, la chute de la pression artérielle et la diminution de la pression artérielle. de la température corporelle ( hypothermie ).

L'arrêt définitif de l'activité cérébrale est mis en évidence par deux électroencéphalogrammes (EEG) plats distants de plusieurs heures. Cette condition correspond à tous les effets sur la mort du patient. Pour des raisons juridiques, le diagnostic de coma irréversible fournit une observation attentive de plusieurs heures par un comité de médecins spécialistes, qui utilise toutes les données cliniques et le support instrumental, afin de clarifier tout doute minimal et théorique.

Une fois que les médecins ont décrété cette situation, il n’ya donc aucune possibilité de réveiller le patient. Dans ce cas, le don d'organes peut être envisagé.

quoi

Le coma irréversible est un état de mort cérébrale (ou mort encéphalique) avec une activité cardiaque persistante. Cette condition coïncide avec le dernier stade (ou degré), plus grave et plus profond que le coma; pour cette raison, le coma irréversible est aussi appelé " coma du quatrième degré " ou " coma de stade 4 ".

Saviez-vous que ...

Le coma - compris comme une condition générale d'inconscience profonde et durable - n'est pas un signe de mort cérébrale, c'est-à-dire une cessation irréversible de toutes les fonctions du cerveau, mais peut évoluer dans cette condition.

Le coma irréversible correspond à l'état le plus profond du coma et se caractérise par la disparition complète des signes d'activité cérébrale, le manque de réflexes et une respiration non autonome . L'individu n'a aucune conscience de lui-même ni de l'environnement et des stimuli qui en découlent. Cependant, dans cet état pathologique, le rythme cardiaque persiste.

Le coma irréversible est donc une situation quelque peu artificielle: le patient a besoin d' une respiration mécanique qui, en dehors d'un traitement intensif, ne pourrait durer plus de quelques minutes.

Quels sont les degrés de profondeur du coma?

Avant d’approfondir les caractéristiques du coma irréversible, il est nécessaire de résumer les différents degrés de profondeur du coma afin de mieux comprendre les différentes altérations de l’état de conscience.

Selon les régions encéphaliques impliquées dans une blessure, le coma est classé en 4 stades de gravité ; à chacune d’elles correspondent des caractéristiques spécifiques qui la rendent pratique ou non.

A ces différents degrés, correspond la profondeur de l'état d'inconscience, c'est-à-dire:

Coma au 1er degré (ou premier stade) : c'est un coma mineur. Le sujet semble somnolent: il ne peut rester vigilant, mais il est capable de répondre, même difficilement, à des stimuli verbaux et douloureux venant de l'extérieur. Le coma au premier degré est réversible;
2ème degré (ou deuxième stade) Coma : c'est un état plus profond que le précédent. Le sujet ne répond pas aux stimuli verbaux, mais conserve la capacité de répondre aux stimuli douloureux. Les réflexes pupillaires et cornéens sont perdus, de même que la capacité de retenir les sphincters (il existe donc une image de l'incontinence). Dans ce cas également, le coma est réversible, bien que les temps de réveil soient plus longs;
Coma au 3ème degré (ou troisième stade) : il s'agit d'un coma profond dans lequel il y a absence totale de réponse aux stimuli externes. Le patient peut présenter: une augmentation de la température corporelle (hyperthermie), une accélération de la fréquence cardiaque (tachycardie) et des modifications importantes du taux de respiration Le coma au troisième degré peut évoluer en mort cérébrale ou être réversible, même si ses conséquences sont importantes.
4ème degré (ou quatrième stade) Coma : il s'agit de l'état d'inconscience le plus grave et le plus profond. correspond à l'état de coma irréversible ou de mort cérébrale. Aucun patient répondant aux critères de ce dernier degré de l'état comateux ne peut récupérer.

Causes

Le coma irréversible est le résultat d'un dysfonctionnement des deux hémisphères cérébraux ou d'une lésion de la formation réticulaire ascendante (également appelé "système réticulaire activateur ascendant", il s'agit d'un complexe de neurones spécialisés dans le contrôle de l'état de veille et du rythme). circadien, situé dans le tronc cérébral). En d'autres termes, cette condition dépend d'une modification des zones dédiées au maintien de l' état de conscience : le patient dans un coma irréversible n'est pas vigilant ni conscient.

À l'origine du coma irréversible, il peut y avoir plusieurs causes, structurelles (par exemple, augmentation de la pression intracrânienne et ischémie cérébrale) et non (comme dans le cas de troubles toxiques ou de déséquilibres métaboliques). Cet état peut également dépendre de l' implication primitive du cerveau (maladies neurologiques) ou d'une série de maladies extracrâniennes (problèmes métaboliques, insuffisance respiratoire, etc.).

Les causes les plus courantes de coma irréversible incluent:

Arrêt cardiocirculatoire prolongé, quelle que soit son origine:
- Aucun apport d'oxygène aux tissus;
- Intoxication (abus d'alcool, barbituriques, opiacés ou narcoleptiques);
- Infarctus cérébral, cérébelleux ou du tronc cérébral;
- Choc hémorragique.
Traumatisme crânien :
- Commotion cérébrale;
- Hémorragies intracrâniennes dues à un impact;
- Formation d'hématomes cérébraux (extradural, sous-dural ou intracérébral).
AVC sévères :
- Hémorragie cérébrale;
- Ischémie cérébrale.

De plus, le coma irréversible peut résulter de conditions produisant des effets étendus (hypoglycémie, hypoxie, urémie et surdose, par exemple) ou focales (occurrence plus rare, une lésion focale hémisphérique unilatérale peut altérer la conscience si l'hémisphère controlatéral est déjà compromis).

Les autres causes de coma irréversible sont:

Infections et complications de celles-ci (par exemple méningite, encéphalite, abcès cérébral, etc.);
Affections vasculaires (par exemple hémorragie méningée, encéphalopathie, thrombose veineuse et vasculite);
Tumeurs cérébrales;
Changements graves de la thermorégulation (hypothermie ou au contraire hyperthermie);
L'épilepsie (coma épileptique);
Maladies neurodégénératives (Alzheimer, encéphalite limbique et maladie de Creutzfeldt-Jakob).

Le coma irréversible peut également dépendre de causes métaboliques, telles que:

Hyperglycémie (coma glycémique);
Hypoxie cérébrale (secondaire, par exemple, à une intoxication au monoxyde de carbone);
Altérations de l'équilibre acido-basique;
Insuffisance rénale ou hépatique;
Anomalies endocriniennes (pancréas, thyroïde, surrénale, hypophyse, etc.).

Symptômes et Complications

Le coma irréversible, également appelé dépassé, est une perte de conscience prolongée, à partir de laquelle le sujet ne peut pas être réveillé. La mort est due au fait que la lésion cérébrale est si grave et étendue qu'elle provoque une insuffisance cérébrale et la mort.

Le patient est immobile, les yeux fermés et dans un état de non-réponse à une commande ou à un fort stress externe, tout stimulus est appliqué (douloureux, lumineux ou acoustique).

Le coma irréversible se manifeste en fait avec la perte des fonctions végétatives ; cela implique:

L'incapacité de respirer de façon autonome;
La chute de la pression artérielle;
La diminution de la température corporelle (hypothermie).

Dans le coma irréversible, la circulation sanguine n'est maintenue que pour maintenir la vitalité de l'organe (des organes) destiné au prélèvement, avec le consentement des membres de la famille.

Coma, mort cérébrale et état végétatif

L' état végétatif est la perte des fonctions des hémisphères cérébraux, donc de la conscience et de la vie de relation, mais s'accompagne d'une autonomie acceptable du souffle et de toutes les fonctions automatiques de l'organisme. Contrairement à l'état végétatif chronique, le quatrième stade du coma est irréversible et caractérisé par la cessation de toute activité cérébrale ( insuffisance cérébrale ).
La mort encéphalique ne représente pas une évolution du coma, mais un état différent et irréversible: elle indique que la personne n'est plus en mesure de gérer de manière autonome les fonctions vitales.

diagnostic

Le coma irréversible est une maladie très complexe dont l'évaluation implique plusieurs disciplines médicales, à savoir: la neurologie, la médecine interne, la cardiologie et la médecine légale.

Le diagnostic de coma irréversible est basé sur la preuve de certains signes cliniques, tels que:

Absence de l'état de vigilance et de conscience (état de coma);
Absence de réflexe cornéen (aréflexie pupillaire);
Absence de respiration spontanée (apnée);
Absence de réactions aux stimuli (absence de réflexes du tronc).

Le médecin doit s'assurer de l'absence de facteurs susceptibles d'interférer avec le tableau clinique général. Il doit donc vérifier que le sujet dans le coma n'est pas en hypothermie (abaissement de la température corporelle en dessous de la valeur normale de 37 ° C) ou victime de une intoxication par des substances ou des médicaments qui dépriment le système nerveux. Avant de déclarer le coma irréversible, il faut également exclure l'hypotension systémique et la présence concomitante de maladies métaboliques endocriniennes pouvant altérer le tableau neurologique (coma hypoglycémique, encéphalopathie hépatique, etc.).

Absence de circulation sanguine cérébrale

En cas de coma irréversible, les diagnostics d'imagerie, tels que la tomographie axiale informatisée (CT) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM), montrent que le sang ne circule plus dans le cerveau.

Absence d'activité électrique cérébrale

Dans le coma irréversible, l'électroencéphalogramme reste plat pendant une période prolongée, malgré l'interruption de la sédation.

Coma irréversible: échelle de Glasgow

Pour définir le niveau de conscience, une échelle spéciale appelée échelle de Glasgow est utilisée, basée sur l'évaluation de 3 paramètres:

Réponse verbale / capacité à s'exprimer;
Capacité à ouvrir les yeux;
Réponse motrice.

Un score de 1 à 5 est fourni pour chacun de ces paramètres, qui peut donc être compris entre 15 (valeur indiquant la pleine conscience et la vigilance) et 3 (score minimum, indice de coma profond).

Iter pour décréter la mort cérébrale

La procédure de diagnostic permettant de déterminer l’état de coma irréversible est définie et soumise à des directives très claires (décret du ministère de la Santé du 11.04.2008, publié au Journal officiel n ° 136).

Le service de santé de l'hôpital, à la demande du médecin du service ou du service des urgences qui traite le patient, appelle un collège composé de 3 médecins:

Un neurologue médical (ou un expert en électroencéphalographie, tel qu'un neurophysiologiste ou un neurochirurgien);
Un spécialiste en anesthésie et réanimation ;
Un coroner (un anatomo-pathologiste ou un médecin du département de la santé), investi du rôle de garant de la bonne conduite de la procédure.

Ces professionnels ont pour tâche d'examiner le patient pendant une période totale de 6 heures (adultes et enfants de plus de 5 ans), afin de vérifier la présence de 3 paramètres nécessaires pour déclarer l'état de coma irréversible, à savoir: :

Perte de l'état de conscience et de la vigilance accompagnée de la perte des réflexes du tronc cérébral et de la perte de la respiration autonome;
Absence d'activité cérébrale, détectée par électroencéphalogramme (EEG);
Absence de circulation sanguine cérébrale, constatée par l'exécution d'une angio-TDM du crâne, d'une angiographie cérébrale, d'une scintigraphie cérébrale ou d'un doppler transcrânien.

Le panel de médecins convoqués a l'obligation de procéder à deux mesures des paramètres décrits, une au début des 6 heures d'observation et une à la fin.

Si ces critères sont remplis, il existe une validation du diagnostic de mort cérébrale doublement confirmée et juridiquement valable.

Attention! Le diagnostic de coma irréversible permet d'interrompre les services de santé fournis à une personne. Il faut faire très attention à ne pas confondre procédure procédurale visant à décréter l'état de coma irréversible avec l' euthanasie . Dans le coma au quatrième degré, il n’ya aucun moyen de restaurer les fonctions cérébrales irréversiblement compromises, une condition décrivant la mort elle-même.

traitement

Comme le suggère le terme "irréversible", le rétablissement n'est pas possible à partir du dernier stade du coma et, malheureusement, il n'existe aucune intervention utile pour restaurer les fonctions vitales. En d'autres termes, le diagnostic de coma irréversible équivaut à la mort de la personne .

Que se passe-t-il après le diagnostic de coma irréversible

Coma irréversible: suspension du soutien cardiorespiratoire

Après confirmation du diagnostic de coma irréversible, tous les traitements d'appoint cardiorespiratoire sont suspendus.

Lors de l'apnée du patient dans un coma irréversible, des réflexes moteurs spinaux (phénomène de Lazzaro) peuvent apparaître. Ces mouvements comprennent l'opisthotonus (hyperextension et spasticité de la tête et de la colonne vertébrale), la rotation du cou, le raidissement des jambes et la flexion des extrémités supérieures.

La cessation de l'assistance ventilatoire entraîne des arythmies terminales; L'arrêt cardiaque définitif du patient dans un coma irréversible a lieu après quelques heures ou quelques jours.

Coma irréversible: don d'organes

Une fois la procédure achevée visant à décréter l'état de coma irréversible, la possibilité de donner les organes peut être envisagée, avec le consentement des membres de la famille et si les conditions générales le permettent (c'est-à-dire si le sujet est un bon candidat pour l'âge). ou il n'y a pas de maladies concomitantes graves).

Dans ce cas, le patient dans un coma irréversible peut être maintenu "dans la" vie artificiellement, avec le matériel de réanimation, jusqu’au prélèvement des organes pour le don, selon les directives du National Center of Transplants.