généralité
La greffe de moelle osseuse, également appelée greffe de cellules souches hématopoïétiques, est le traitement thérapeutique par lequel une moelle osseuse malade est remplacée par un autre os sain, afin de rétablir une production de cellules sanguines normale.
La procédure est très complexe et, pour pouvoir être réalisée, plusieurs conditions sont nécessaires: l’état de santé du bon patient (malgré la maladie qui l’afflige) et le caractère impraticable de toute autre intervention alternative.
Figure: Hématopoïèse à partir de cellules souches totipotentes. Celles-ci dérivent différents types de cellules souches, y compris celles hématopoïétiques. Les cellules souches hématopoïétiques possèdent le don de se répliquer et de choisir en permanence de devenir des globules rouges, des globules blancs ou des plaquettes. Depuis le site web: www.liceotorricelli.it
Les risques liés à la procédure sont nombreux et pas du tout négligeables. Par conséquent, avant de procéder à une greffe de moelle osseuse, il convient de s’assurer que toutes les conditions sont réunies pour le réaliser.
Brève référence à la nature de la moelle osseuse et à son fonctionnement
La moelle osseuse est un tissu mou présent dans la cavité interne de certains os (fémur, humérus, vertèbres, etc.).
Sa tâche est de produire des cellules sanguines, à savoir des globules rouges (érythrocytes), des globules blancs (leucocytes) et des plaquettes (thrombocytes). Ce processus de maturation est appelé hématopoïèse (ou hématopoïèse ) et commence avec des cellules particulières, appelées cellules souches hématopoïétiques . Ces dernières sont de véritables cellules progénitrices, capables de se répliquer en continu et de faire face à des destins différents.
- Globules rouges : ils conduisent l'oxygène aux tissus et aux organes du corps.
- Les globules blancs : ils font partie du système immunitaire et ils défendent l'organisme des agents pathogènes et de ce qui peut l'endommager.
- Les plaquettes : elles comptent parmi les principaux acteurs de la coagulation.
Qu'est-ce qu'une greffe de moelle osseuse?
La greffe de moelle osseuse, également appelée greffe de cellules souches hématopoïétiques, est l’opération médicale qui consiste à remplacer une moelle osseuse endommagée par une autre en bonne santé provenant d’un donneur en bonne santé.
Pourquoi pratiquez-vous?
La greffe de moelle osseuse est utilisée pour traiter tous les états pathologiques ou les maladies qui endommagent la moelle osseuse, dans la mesure où elle est incapable de produire des cellules sanguines fonctionnelles.
Les situations classiques, qui peuvent nécessiter l'exécution d'une greffe de moelle osseuse, sont les suivantes:
- Anémie aplastique
- leucémie
- Lymphome non hodgkinien
- Maladies génétiques du sang ou du système immunitaire
En insérant une moelle osseuse en bonne santé, il est prévu de rétablir l'hématopoïèse normale et de restaurer la fonctionnalité des cellules sanguines.
Que se passe-t-il si:
- Les globules rouges manquent, le sang circulant est pauvre en oxygène, de sorte que la personne se sent fatiguée et que ses organes sont destinés à ralentir.
- Les globules blancs manquent, le risque d'infections augmente considérablement.
- Les plaquettes manquent, la facilité avec laquelle les hémorragies et les hématomes sont augmentés.
ANEMIE APLASTIQUE
Le remplacement continu des érythrocytes, des leucocytes et des plaquettes, opéré par la moelle osseuse, permet à un individu de mener une vie saine. Inversement, une moelle osseuse incapable d’assumer cette fonction est à l’origine d’un état pathologique appelé anémie aplastique .
LEUCÉMIE
La leucémie est un cancer des globules blancs, qui se reproduisent de manière incontrôlée et ne remplissent plus leur fonction protectrice. En outre, leur nombre dans les vaisseaux sanguins devient si élevé qu'il empêche les érythrocytes et les plaquettes de rester aux niveaux quantitatifs normaux (anémie et thrombocytopénie).
Il existe plusieurs types de leucémie:
- Leucémie lymphoblastique aiguë
- Leucémie myéloïde aiguë
- Leucémie lymphocytaire chronique
- Leucémie myéloïde chronique
LINFOMA NON HODGKIN
Le lymphome non hodgkinien est également une tumeur des globules blancs mais, contrairement à la leucémie (qui se propage dans le sang), il affecte le système lymphatique .
Le système lymphatique est un ensemble de vaisseaux et d'organes ( ganglions lymphatiques ) disséminés dans tout le corps, qui le protègent des infections et des agents étrangers.
MALADIES GÉNÉTIQUES DU SANG ET DU SYSTÈME IMMUNITAIRE
Certaines maladies du sang, telles que la drépanocytose ou la thalassémie, et du système immunitaire, telles que les déficits immunitaires primitifs, peuvent être causées par une mutation génétique de l'ADN, présente depuis la naissance.
Candidats à la greffe
Quel est le meilleur patient pour recevoir une greffe?
Les états pathologiques susmentionnés ne sont pas toujours résolus par une greffe de moelle osseuse. En effet, s'agissant d'un traitement non exempt de risques et de complications, certaines conditions doivent être réunies pour pouvoir le mettre en pratique.
- Le patient qui a besoin d’une greffe doit être en bonne santé malgré la maladie qui l’afflige (par exemple, les personnes atteintes d’un cancer sont en phase de rémission).
- Le patient a un frère ou une soeur qui peut en faire un donneur de moelle osseuse. Comme vous le verrez un peu plus loin, les membres de la même famille (ou les parents par le sang) ont un tissu médullaire très similaire, le risque de rejet est donc moindre.
- La maladie, qui touche le patient, n’a répondu positivement à aucun traitement alternatif et moins dangereux de la greffe de moelle osseuse.
- Le rapport bénéfice / risque favorise ces derniers.
TYPE HLA
Que comprenez-vous si les tissus et les organes de deux personnes différentes sont similaires? Comment identifiez-vous un donneur idéal de moelle osseuse?
Dans les tissus et les organes de chacun de nous, il existe une marque génétique, équivalente à un badge, appelé HLA (de l'anglais Human Leukocyte Antigen ). Cette HLA est généralement très différente d'un individu à l'autre, mais dans certains cas, elle peut ressembler beaucoup à cela. Lorsqu'il y a similitude entre HLA, on parle de compatibilité . La compatibilité de HLA est l’une des conditions nécessaires au succès d’une greffe d’organe.
Les donneurs idéaux de moelle osseuse doivent donc posséder, dans les cellules de leurs organes et tissus, un implant HLA compatible avec celui des receveurs.
Pour qui est-il plus facile de trouver la compatibilité HLA?
Les parents de sang, en particulier les frères, ont probablement le même HLA, sinon le même.
Pour être sûr, il suffit d'effectuer des tests spécifiques sur les deux frères (le sain et le malade) et de comparer le HLA obtenu.
DEMANDE DE MOELLE OSSEUSE
Qui est enfant unique ou qui n'a pas de frères et sœurs avec un HLA compatible ne peut postuler que pour la moelle osseuse, inscrite sur une liste d'attente . Dans ce cas, la moelle osseuse peut provenir de toute personne ayant un HLA similaire et régulièrement inscrite au registre des donneurs .
Malheureusement, l'attente peut durer des années, avec des conséquences plus que dramatiques pour le patient demandeur.
PEUT-ON TOUS FAIRE DES DONATEURS DE MOELLE OSSEUSE?
Pour vous inscrire au registre des donneurs, vous devez:
- Au moins 18 ans pour des raisons juridiques et au plus 40 ans pour des raisons médicales. Un donneur peut être appelé jusqu'à l'âge de 55 ans.
- Peser plus de 50 kg
- Profiter d'une bonne santé et ne pas être infecté par une maladie infectieuse
Préparation et procédure
La greffe de moelle osseuse est une procédure très longue et peut être subdivisée en 5 phases (ou stades). En ordre chronologique:
- Examen physique du patient
- Collecte (ou retrait) de la moelle osseuse à greffer
- conditionnement
- Greffe de cellules souches hématopoïétiques
- Période de récupération (ou récupération)
EXAMEN PHYSIQUE
Pour que la greffe de moelle osseuse soit un succès, il est essentiel que le patient se porte bien, malgré la maladie qui l’afflige.
Par conséquent, avec un examen physique précis, les organes internes les plus importants, tels que le cœur, le foie et les poumons, sont analysés: leur état de santé fournit au médecin toutes les informations utiles pour savoir comment le corps tout entier réagira aux médicaments qui lui sont administrés. phase de conditionnement.
Deux cas particuliers dans lesquels l'examen physique est très important:
En cas d'infections . Après la greffe, le patient est exposé aux infections, car il doit prendre des immunosuppresseurs afin de réduire la réponse du système immunitaire et, partant, la possibilité de rejet. Pour cette raison, sachez si, même avant la greffe, le patient souffre d’une maladie infectieuse qui a une valeur essentielle.
Dans le cas de maladies tumorales . Dans ce cas, une biopsie est réalisée, c'est-à-dire la collecte et l'analyse d'un échantillon de cellules tumorales. Si l'examen montre que la néoplasie est en rémission, il est alors possible de procéder à la greffe et d'espérer un succès de celle-ci; inversement, si la néoplasie est encore dans la phase aiguë, la greffe n'est pas recommandée car elle pourrait ne pas donner de résultat valable.
COLLECTION DE MOELLE OSSEUSE
Si l'examen physique a donné une réponse positive, nous procédons à la collecte de la moelle osseuse à transplanter.
Cela peut être fait de deux manières: par une méthode classique ou par une méthode récemment introduite.
- Méthode classique (ou donation de moelle osseuse traditionnelle) . Il consiste en la collecte directe, à la seringue, de la moelle osseuse présente au niveau des crêtes iliaques. Le donneur est soumis à une anesthésie générale et l'opération dure environ 45 minutes. La teneur en moelle osseuse retirée varie selon l'âge; Cependant, en général, il s'agit d'environ un litre. Une fois le retrait effectué, le donneur est gardé en observation pendant au moins 24 heures et il lui est conseillé de rester au repos pendant 4 à 5 jours. Les seuls risques et effets indésirables de la procédure sont liés à l'anesthésie générale et à la sensation douloureuse créée au niveau de la zone de prélèvement. C'est une méthode largement appliquée chez les jeunes donneurs.
- Méthode non traditionnelle (ou don de cellules souches hématopoïétiques à partir de sang périphérique) . Au cours des 5 jours précédant le don de moelle osseuse, le donneur est soumis à un traitement pharmacologique qui favorise la production de cellules souches hématopoïétiques et leur passage dans le sang en circulation. Après le temps nécessaire, ce sang est prélevé dans un bras, passé dans une machine spéciale qui sépare les cellules souches du reste du sang et les collecte séparément, puis réinjecté immédiatement dans le donneur, à travers l'autre bras. Il s’agit d’une procédure d’environ 4 heures (pratiquée à l’hôpital de jour) et entraînant peu d’effets secondaires (maux de tête, douleurs osseuses, etc.), qui est mise en pratique notamment chez les donneurs adultes. Si les doses de cellules souches hématopoïétiques prises sont insuffisantes pour une greffe, un deuxième échantillon doit être prélevé au moins 6 jours.
En raison de l'extrême difficulté de trouver une moelle osseuse adaptée à chaque patient, une alternative à la stratégie dite de greffe allogénique a été développée, dans laquelle la moelle osseuse provient d'une autre personne. Il s’agit de la greffe autologue, dont l’exécution nécessite que la moelle osseuse soit prélevée directement chez le patient à traiter.
NB: pour une description complète de ce que sont les greffes allogéniques et les greffes autologues, voir le sous-chapitre consacré à la procédure de transplantation proprement dite.
CONDITIONNEMENT
La phase de conditionnement est en fait une phase préparatoire à la transplantation proprement dite.
Il s'agit d'un traitement pharmacologique, de type chimiothérapeutique et / ou radiothérapeutique, visant trois objectifs différents:
- Détruire la moelle osseuse du patient pour laisser de l'espace pour l'insertion du nouveau
- Détruire toutes les cellules néoplasiques, présentes dans la moelle osseuse, qui pourraient influencer le bon déroulement de la greffe (NB: cet objectif est valable si l'origine des troubles de la moelle osseuse est une néoplasme)
- Limiter la réponse du système immunitaire afin de réduire les risques de rejet.
Le conditionnement dure généralement de 4 à 7 jours et nécessite que le patient reste à l'hôpital.
Quelques effets secondaires de la chimiothérapie de conditionnement:- nausée
- vomissement
- diarrhée
- Perte d'appétit
- Ulcères buccaux
- fatigue
- Éruption cutanée
- Perte de cheveux
- Troubles pulmonaires
- Troubles hépatiques
TRANSPLANTATION DE CELLULES SOUCHES EMATOPOIETIQUES
La greffe doit être effectuée un ou deux jours après la phase de conditionnement.
Les cellules souches hématopoïétiques, quelle que soit la manière dont elles ont été prélevées, sont injectées au patient par une grande veine qui coule vers le cœur (par exemple, la veine sous - clavière ). Ceci est choisi comme point d'injection pour une question de praticité.
L'ensemble du processus peut durer au minimum une heure et demie à plusieurs heures, en fonction de l'état du patient et de la moelle osseuse.
L'exécution de la greffe, en soi, n'est pas douloureuse.
Les transplantations autologues et allogéniques sont décrites ci-dessous; Ce qui distingue ces deux méthodes, comme prévu, n’est que l’origine des cellules souches hématopoïétiques.
- Transplantation autologue . La moelle osseuse provient directement du patient à transplanter. Cette procédure évite les longs délais d’attente et tous les risques liés à la compatibilité, car elle infuse une substance qui appartient déjà au patient.
Pour effectuer cette procédure, il est nécessaire que la moelle osseuse fonctionne encore ou puisse être fabriquée de la sorte. Par exemple, dans les cas de leucémie, une fois pris, il est soumis à des cycles de radiothérapie et de chimiothérapie, pour le nettoyer des cellules tumorales présentes.
Avantages: réduit les temps d'attente pour une moelle osseuse; compatibilité absolue; risque de rejet minimum.
Inconvénients: dans les pathologies tumorales, le néoplasme doit être en phase de rémission, faute de quoi la chimiothérapie et / ou la radiothérapie ont un effet limité.
Limite d'âge: 60-70 ans.
- Transplantation allogénique . On procède à une greffe allogénique, c'est-à-dire à l'extraction de la moelle osseuse d'une autre personne, lorsque celle du patient ne convient pas à une greffe autologue. Selon une statistique anglo-saxonne, les patients ont un frère ou une sœur compatible dans 30% des cas seulement, alors que dans les 70% restants, ils doivent s'inscrire sur une liste d'attente. La procédure de retrait peut être à la fois classique et non traditionnelle.
Avantages: la moelle osseuse provient d'une personne en bonne santé.
Inconvénients: longs délais d'attente (si vous n'avez pas de frères et sœurs compatibles) et risque de rejet.
Limite d'âge: 55 ans.
PÉRIODE DE RISTABILIMENTO (OU GUÉRISON)
Figure: exemple de greffe allogénique de moelle osseuse. Dans ce cas, l’élimination de la moelle osseuse saine est réalisée au niveau des crêtes iliaques, selon la méthode traditionnelle. À partir du site Web drugs.com
Pendant la période de réinstallation, une hospitalisation de plusieurs mois est prévue (voire plus de trois, dans des cas exceptionnels).
Au cours des 15 à 30 premiers jours, la transplantation a lieu, c’est-à-dire la première production de cellules sanguines efficaces par la nouvelle moelle osseuse.
Pendant ce temps, le patient reçoit des transfusions sanguines régulièrement; il doit être maintenu isolé de toute source possible d'agents infectieux et, enfin, soumis à un traitement antibiotique, car il possède un très petit nombre de leucocytes (ce sont les effets de la chimiothérapie).
Après la prise de greffe, il est nécessaire de commencer un traitement à base d’ immunosuppresseurs (et parfois de corticostéroïdes ), qui maintiennent les défenses immunitaires basses (leucocytes, etc.) afin d’empêcher le rejet de la moelle osseuse.
Foire aux questions concernant la période d'admission:
Combien de temps le patient risque-t-il d'être infecté?
Pendant un ou deux ans, en fonction de la réaction du patient à la greffe.
Le patient a-t-il besoin d'un soutien nutritionnel immédiatement après la chirurgie?
Oui, il peut être nécessaire de le nourrir au moyen d’une sonde naso-gastrique afin de lui garantir tous les nutriments essentiels dont il a besoin pendant cette phase délicate du traitement.
À l'hôpital, le patient peut-il recevoir des visites?
Oui, les visites de la famille sont autorisées, à condition qu'elles prennent toutes les précautions nécessaires: le risque, en fait, que le visiteur soit porteur, par inadvertance, d'agents pathogènes est élevé.
risques
La greffe de moelle osseuse est un traitement à risque et non complicatif. C'est pourquoi, avant de procéder à son exécution, il convient d'informer le patient de toutes les conséquences possibles.
Les principaux dangers consistent à:
- Rejet de la moelle osseuse transplantée, également appelée maladie de transplantation contre l'hôte
- Infections récurrentes
MALADIE TRANSPLANTEE CONTRE INVITES OU REJET
Le rejet, ou l'agression du système immunitaire contre la nouvelle moelle osseuse transplantée, est en réalité la complication la plus grave de l'ensemble du traitement.
Il peut être de deux types:
- Maladie de transplantation contre le type d’hôte aigu . Il se développe généralement au cours des trois premiers mois suivant l'opération et provoque une forte fièvre (38 ° C), des diarrhées, des crampes d'estomac, une jaunisse et des taches rouges sur les mains, les pieds et le visage (éruption cutanée).
- Maladie de transplantation contre le type d'hôte chronique . Elle est définie de la sorte lorsque ses troubles durent des années et apparaissent généralement plusieurs mois plus tard (au moins trois) après l'intervention. Les troubles les plus fréquents sont les démangeaisons, le durcissement de la peau, la xérostomie, la sécheresse des yeux et la chute des cheveux.
Lorsque la maladie de transplantation d’hôte devient très grave, elle peut altérer les fonctions hépatique (foie) et pulmonaire, avec des conséquences dramatiques pour le patient greffé.
Le seul remède, mis en pratique pour prévenir le rejet, est représenté, comme déjà mentionné à plusieurs reprises, par un traitement pharmacologique à base d'immunosuppresseurs et de corticostéroïdes.
INFECTIONS
Le risque élevé d'infections est lié aux traitements visant à prévenir le rejet.
Les infections les plus redoutées sont les infections pulmonaires ( pneumonie ).
QUAND LES DANGERS SONT-ILS MINEURS?
Les dangers sont réduits si:
- Le patient est jeune. Il ressort de certaines études que les greffes de moelle osseuse effectuées chez les jeunes ont plus de succès que celles chez les personnes plus âgées.
- Le donneur est un frère ou une soeur.
- Le patient va bien, malgré la pathologie qui l'afflige.
résultats
Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque toutes les principales exigences décrites jusqu'à présent et nécessaires à la mise en œuvre du traitement sont remplies. Néanmoins, il reste difficile pour quiconque de prédire les effets d'une greffe de moelle osseuse car chaque patient est un cas à part entière.
