Dans le cadre d’un programme moderne de rééducation fonctionnelle, il est nécessaire d’accorder une attention particulière à la phase initiale de récupération de la charge sur le membre opéré. En fait, cette phase est particulièrement délicate et peut affecter considérablement le cours de la rééducation.
Le but de cet article est d’analyser les critères et les outils à adopter pour définir la progression correcte des charges dans les différentes situations auxquelles nous sommes confrontés chaque jour au gymnase avec nos patients.
J'ai délibérément décidé de ne pas analyser les avantages offerts par l'environnement aquatique et l'hydrokinésithérapie, car ils méritent d'être traités séparément pour la spécificité et l'importance qu'ils jouent.
CRITERES DE SELECTION
Quand, comment, avec quoi nous décidons de stimuler le patient pendant le processus de rééducation sont des questions qui ne sont pas toujours faciles à répondre.
Tout d'abord, il est nécessaire d'identifier les éléments utiles au physiothérapeute afin de définir correctement le programme thérapeutique, en portant une attention particulière à la progression de la récupération de la charge. Le terme "charge" désigne à la fois le soutien du membre au sol avec une stimulation gravitationnelle conséquente, et le stress que nous proposons à travers les exercices thérapeutiques de renforcement musculaire.
Indications et délais prescrits par le chirurgien . Tenir compte des indications données par le chirurgien peut sembler évident, mais comme la communication entre le personnel de réadaptation et le chirurgien orthopédiste n’est pas toujours facile, j’estime qu’il est essentiel que la rééducation favorise le contact direct avec le médecin qui a pratiqué la chirurgie. chirurgie. Il est en fait la seule personne capable de savoir réellement quelles étaient les procédures chirurgicales et les moyens de fixation utilisés, afin d'indiquer les charges auxquelles l'articulation peut être soumise dans la période suivant l'opération.
Une autre situation qui peut survenir est celle dans laquelle les temps dictés par le chirurgien sont standardisés pour la pathologie et doivent être adaptés à la condition psycho-physico-sportive du patient. En fait, ces temps peuvent subir d'importants changements, liés aux réponses du patient aux stimuli proposés. Dans ce cas également, un contact constant avec le chirurgien sera essentiel pour s'accorder sur toute variation par rapport aux protocoles standard ou par rapport à ce qui est apparu lors de la dernière visite de contrôle.
Réaction du patient aux stimuli. Chaque patient est un individu distinct et ses tissus vont réagir différemment aux différents stimuli proposés. L'expert en réadaptation doit donc également prendre en compte les aspects métaboliques de l'exercice, mais également le style de vie, les motivations et les aspects psychologiques du patient susceptibles d'influencer le rétablissement après la blessure. Par exemple, notre expérience avec les joueurs de rugby nous a appris à quel point la capacité et la volonté de supporter la douleur diffèrent de certaines catégories d’athlètes. La douleur est un guide précieux pour nous, physiothérapeutes, mais c’est nous qui devons lire les réactions du patient, sachant que, selon celui à qui nous sommes confrontés, ce guide peut être plus ou moins fiable. D'un point de vue physiologique, en effet, un genou opéré par exemple par une chondroplastie a besoin des mêmes temps de repos et de protection, qu'il s'agisse d'un joueur de rugby ou d'un danseur classique. Cependant, dans notre pratique quotidienne, notre approche ne serait probablement pas la même avec ces deux athlètes, car nous ne pourrions guère être influencés par les caractéristiques personnelles de l'individu auquel nous sommes confrontés.
Outils disponibles. Parmi les nombreux outils dont nous disposons pour proposer au patient une progression correcte des charges, nous devons certainement privilégier les équipements permettant d'effectuer des exercices dans une chaîne cinétique fermée et permettant une bonne modulation de la charge. Parmi les différentes presses à jambes disponibles aujourd'hui, celles qui utilisent la résistance élastique répondent de manière optimale à ce besoin. Un nouvel équipement de construction, le Minivector (fig.1), est particulièrement utile pour gérer la phase délicate du passage de l’absence de charge à la charge complète . C'est une simple presse élastique qui peut également être utilisée chez le patient et qui lui permet de fournir des charges vraiment modestes et facilement incrémentables.
Dans le Minivector, il y a six bandes élastiques, chacune offrant une résistance de 1 kg. départ, jusqu'à 5 kg. au maximum de la tension: cela permet donc d'augmenter progressivement la charge sur le joint, en surveillant les améliorations.
Fig. 1 MINIVECTEUR
Les critères analysés ci-dessus supposent que chaque agent de réadaptation comprend bien le concept de PROGRESSION, qui, à mon avis, constitue la base de tout traitement de réadaptation, qu'il s'agisse d'un sportif ou d'un sédentaire, ou que nous réhabilitons un genou ou une épaule. .
Il repose sur le principe qu’en réadaptation, la récupération de la fonctionnalité doit être obtenue en essayant de:
- éviter de sous-charger les structures muscle-tendon-articulation car cela ne fournirait pas les stimuli suffisants pour produire les adaptations requises et provoquerait un allongement des temps de récupération;
- éviter la surcharge, avec pour conséquence d'exposer les tissus à des pathologies dues à une surcharge fonctionnelle, telles que tendinites, bursite et surmenage musculaire, qui obligent le patient à se reposer et à recevoir d'autres traitements, avec un retard évident dans la réalisation des objectifs fonctionnels fourni.
Il faut plutôt rechercher la zone dite d' homéostasie (Figure 2), c'est-à-dire la situation dans laquelle les stimuli appropriés sont proposés pour ce moment précis, tant du point de vue métabolique que réparateur, avec l'avantage d'optimiser les temps de récupération en adaptant en permanence charge de travail sur l'état du patient. Ce n'est pas un travail simple, car il oblige le travailleur en réadaptation à "lire" constamment son patient et à adapter le programme de travail presque quotidiennement pour trouver la sollicitation la plus appropriée, qui produira un stimulus positif sur les tissus et évitera de les endommager.
A titre d'exemple, considérons un patient opéré d'une maladie du genou et identifions, pour simplifier, trois phases distinctes au cours desquelles la récupération de la charge revêt une importance particulière:
1) PHASE DE PROTECTION
Une fois que la réparation ou la reconstruction chirurgicale a été effectuée, le membre opéré doit rester pendant une période sans charge afin de favoriser la cicatrisation des tissus.
Non chargé ne doit pas signifier absence de stimuli. Dans cette première phase, des sollicitations manuelles seront proposées pour la restauration de la sensibilité proprioceptive et de la perception articulaire dans l'espace. Exercices contre la résistance élastique, limités à l'articulation de la cheville et aux muscles intrinsèques du pied. Le patient marchera avec deux anti-brachiales et ne sera soumis à aucune charge pendant la marche.
2) PHASE DE TRANSITION
Cette phase est certainement la plus importante après les opérations de cartilage. En fait, ce tissu est surspécialisé pour supporter des charges et, dans son processus de guérison, doit être invité à le faire.
Dans cette deuxième phase, nous allons insérer des activités avec des charges qui ne représentent qu’une fraction du poids corporel. En particulier, la marche avec deux antibrachiales sera effectuée avec une charge touchée qui doit donner au patient une conscience complète de la quantité de charge à laquelle le membre opéré est soumis. À cette fin, tous les exercices sur des balances personnelles et des marches avec des semelles spéciales connectées en télémétrie à un ordinateur personnel peuvent être utilisés, lesquels, lorsqu'ils sont correctement calibrés, permettent de régler la charge souhaitée. Si le seuil défini est dépassé, il y a un retour acoustique qui permet au patient d'apprendre à être plus conscient de l'efficacité avec laquelle il pousse son membre blessé.
Commencez ensuite les premiers exercices de poussée sur le pied, à la fois sur des surfaces molles (telles que des boules d'éponge de consistance variable), à la fois contre la résistance manuelle du thérapeute et avec l'aide du minivecteur.
Au cours de cette seconde phase, seront également proposés des exercices en position debout qui prépareront le patient à la marche libre: exercices de marche avec antibrachial effectués sous le contrôle du physiothérapeute, entraînement aérobie sur appareil elliptique avec support des bras, exercices sur appareil pas à pas, tous avec une progression qui amènera le patient à supporter tout le fardeau.
3) PHASE DE MATURATION
Les tissus opérés doivent pouvoir mûrir fonctionnellement en toute sécurité, ce qui est possible si vous avez une musculature parfaite.
Cette phase est caractérisée par la récupération de la force musculaire, qui doit nécessairement avoir lieu après une progression prudente des charges. À cette fin, il peut être utile de rappeler que chaque exercice peut être effectué initialement en utilisant également le membre controlatéral, puis en passant à une exécution monopodalique plus tard et en l’absence de réactions indésirables de la part de l’articulation.
La recherche constante de la région de l'homéostasie à travers l'adaptation continue des charges de travail permettra au rééducateur d'obtenir les meilleurs résultats possibles dans les meilleurs délais.
FIG.2 LE DOMAINE DE L’HOMÉOSTASE EN RÉÉDUCATION
Pour pouvoir travailler dans l’homéostasie, il est utile de savoir que dans les gymnases débutants (on peut considérer nos patients), on obtient le même résultat en termes de tropisme et d’augmentation de la force avec des charges égales à 20-40. -60% de 1 RM (répétition maximale). Par conséquent, en rééducation, il est conseillé de commencer avec des charges proches de 30% de 1 RM car nous obtenons le même résultat sans risque de surcharge. Inversement, nous devons considérer que les athlètes avancés (nos patients vers la fin de la rééducation) répondent le mieux à des stimuli proches de 80 à 90% de 1 RM. Nous devrons donc avoir, à la fin de la rééducation, trop donner à leurs charges. intense. Il s’agit d’obtenir une réelle amélioration et non pas simplement de maintenir les résultats obtenus jusqu’à présent.
En fonction du type d'intervention, nous devrons également déterminer s'il convient de privilégier un travail dans une chaîne cinétique ouverte ou fermée, une excursion commune complète ou réduite lors des exercices. En outre, les besoins fonctionnels et sportifs de chaque patient doivent être pris en compte afin d'orienter les contraintes vers la réalisation d'objectifs fonctionnels compatibles avec les caractéristiques du sport pratiqué.
Paramètres à évaluer chaque fois qu'un exercice est proposé à un patient et à travailler dans la zone d'homéostasie:
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TAB. 1: Paramètres de base à évaluer pour travailler dans la zone d'homéostasie.
Nous rappelons que la progression correcte des charges prévoit en outre une augmentation des résistances fournies par les équipements, l'introduction de gestes plus complexes et avec un impact plus important pour l'articulation. Je me réfère à des sauts et des sauts qui doivent également être proposés avec la bonne progression et uniquement lorsque le patient est capable de supporter de telles contraintes.
Si, par exemple, le trajet sur la bande transporteuse produit une charge au genou égale à 100% du poids du corps, il faut penser que la course à une vitesse de 10 km / h peut produire une charge de plus de 500% et des exercices pliométriques (avec une chute du dessus) ils peuvent arriver à produire des charges beaucoup plus élevées. Notre patient devra faire ces gestes lorsqu’il reviendra au sport et, par conséquent, notre tâche sera de l’accompagner pendant la rééducation pour faire face à ce genre de sollicitation en toute sécurité. Nous commencerons ensuite par proposer des bipodiques sur la presse à bande élastique (Figure 3), puis sur les sauts sur trampoline et enfin sur de véritables exercices de pliométrie dans le gymnase et sur le terrain de sport.
Rappelons-nous que les muscles jouent également le rôle d’amortisseurs sur les articulations et qu’ils sont notamment capables, grâce à la contraction excentrique, d’absorber l’énergie cinétique et d’annuler, ou au moins de réduire, les forces d’impact produites lors des activités les plus intenses. Dans le programme de rééducation, il sera donc nécessaire d'insérer un renforcement ciblé de la musculature de manière excentrique.
Fig. 3 EXERCICES CHARGÉS SUR VECTEUR
Pour conclure, on peut dire que, compte tenu de l’importance de la progression correcte des charges dans un programme de rééducation, le physiothérapeute devra nécessairement connaître «l’arsenal» des équipements indiqués à cet effet. Avant tout, il devra développer la sensibilité et la capacité d'interpréter les signaux que le patient lui envoie pendant sa rééducation, pour pouvoir travailler en permanence dans la "zone de l'homéostasie": cela lui permettra de toujours proposer au patient les sollicitations les plus appropriées. Cette façon de faire fait généralement la différence et permet au patient de guérir de la meilleure façon possible et dans les meilleurs délais!
Marco Zanobbi
physiothérapeute
Réseau de réhabilitation isocinétique
