Pemphigus: symptômes et diagnostic

généralité

Le pemphigus est une maladie auto-immune grave affectant la peau et / ou les muqueuses. il s'agit d'une dermatose bulleuse caractérisée par le détachement des cellules épidermiques constituant l'épithélium stratifié (acantholyse). Le pemphigus se développe suite à une interaction entre des facteurs endogènes (génétiques) et environnementaux. Le cours de la maladie peut être subaigu ou chroniquement progressif.

Les symptômes

Pour en savoir plus: symptômes du pemfigo

Les lésions primaires du pemphigus sont représentées par des bulles extrêmement fragiles de différentes tailles (de un à plusieurs centimètres). Leur contenu est clair et similaire au lactosérum.

Les lésions bulleuses du pemphigus possèdent deux caractéristiques cliniques particulières:

surviennent sur une peau normale, ils ne sont donc pas associés à un phénomène inflammatoire périlésionnel;
En frottant la peau saine près d'une bulle avec le doigt, il se produit une déconnexion caractéristique de l'épiderme, connue sous le nom de Nikolsky . Cette réaction met en évidence la dégradation de la cohésion existant normalement entre les cellules constituant l'épiderme.

En général, les bulles apparaissent initialement au niveau de la muqueuse (50% des patients ont des lésions buccales), ou elles peuvent toucher le cuir chevelu, le visage, le tronc, les câbles axillaires ou la région inguinale. Habituellement, les lésions de pemphigus apparaissent sur une peau apparemment saine. Lorsque les bulles se brisent, elles provoquent l’apparition d’érosions douloureuses et de zones désépithélialisées recouvertes de croûtes. Ces formations restent sous forme de plaies chroniques, souvent douloureuses, pendant une période variable et peuvent être infectées. Le pemphigus peut toucher n'importe quelle zone de l'épithélium squameux stratifié (par exemple, les lésions peuvent affecter l'oropharynx et la partie supérieure de l'œsophage), mais l'étendue des lésions cutanées et la présence de muqueuses sont extrêmement variables.

Les bulles sont généralement douloureuses et lentes à guérir; leur apparition dans le pemphigus ne s'accompagne d'aucun symptôme localisé et le patient ne ressent pas de démangeaisons au niveau de la lésion. D'autres symptômes sont associés à l'évolution progressive du pemphigus et se caractérisent par une détérioration progressive des conditions générales, avec l'apparition de signes cliniques tels que l' asthénie et une perte d'appétit (aggravée par l'incapacité à se nourrir régulièrement en raison de lésions de la cavité buccale).

Certains signes et symptômes diffèrent selon les variantes cliniques:

Pemphigus vulgaris et pemphigus végétatif: ils affectent la couche épineuse de l'épiderme. Ces formes sont caractérisées par la formation de lésions dans les muqueuses, avec des ulcérations douloureuses, et dans la peau, avec des bulles flaccides (similaires à celles provoquées par des brûlures) qui se cassent facilement et laissent une zone de peau non collée sur les bords. Les lésions peuvent être localisées sur toute la surface du corps, mais surtout dans les zones soumises à des frictions, telles que les aisselles, les régions inguinales et génitales. Des érosions de la cavité buccale sont plus souvent présentes.
- Dans le pemphigus vulgaris, les bulles apparaissent initialement sur les muqueuses, se cassent facilement, se recouvrent de croûtes et ont tendance à se dissoudre sans laisser de cicatrices. L'épiderme se détache facilement des couches sous-jacentes (signe de Nikolsky) et la biopsie montre généralement un détachement typique des cellules épidermiques suprasales.
- Dans le pemphigus vulgate végétatif, au contraire, après la rupture, les bulles sont occupées par des végétations douces et exsudatives, délimitées par un corps épithélial.
Pemphigus foliaceus et pemphigus érythémateux: Chez le pemphigus foliacé et les lésions érythémateuses, on ne trouve pas de lésions dans la région suprabasale, mais dans les parties superficielles de la couche épineuse et dans la couche de granulose.
- Dans le pemphigus foliacé, il existe des surfaces plates, flasques, à faible teneur en liquide, qui ne tendent pas à se rompre mais à couler ensemble. En général, le pemphigus foliacé n’affecte pas les muqueuses: les bulles commencent habituellement sur le visage et le cuir chevelu, puis apparaissent sur la poitrine et sur le dos. Les lésions ne sont généralement pas douloureuses, mais peuvent parfois provoquer des démangeaisons (lorsque les bulles sont recouvertes de croûtes). De plus, le pemphigus foliacé peut imiter le psoriasis, une éruption cutanée liée au médicament ou une forme de dermatite.
- Le pemphigus séborrhéique ou érythémateux présente des bulles qui évoluent en croûtes grasses du cuir chevelu, situées dans des sites typiquement séborrhéiques et présentant des aspects similaires à ceux de la dermatite séborrhéique et du lupus érythémateux cutané subaigu.

diagnostic

Le diagnostic de pemphigus n’est pas immédiat, car il s’agit d’une maladie rare et la présence de lésions n’est pas suffisante pour définir la pathologie avec certitude (l’apparition de bulles muqueuses et d’ulcères chroniques pouvant être associée à plusieurs autres affections). Le diagnostic de pemphigus est établi sur la base des observations histopathologiques sur les lésions et au moyen de techniques d'immunofluorescence sur le sérum ou la peau du patient, qui montrent la présence d'auto-anticorps dirigés contre les desmoghines des membranes des kératinocytes. Ces tests feront également l’objet d’une analyse de sang. Le diagnostic différentiel doit être effectué par rapport à d'autres lésions ulcéreuses chroniques de la cavité buccale et à d'autres dermatoses bulleuses.

Données cliniques et anamnestiques

Antécédents cliniques du patient, présence de signes à l'examen physique, apparition et répartition des lésions cutanées, etc.

Le signe de Nikolsky . Le médecin frotte latéralement une zone de peau non altérée avec un coton-tige ou un doigt: dans le cas du pemphigus, les couches supérieures de la peau se séparent facilement en se détachant des couches profondes après une légère pression.
Signe Asboe-Hansen. Elle consiste en la possibilité d'étendre une lésion bulleuse du pemphigus, par pression sur le bord latéral, afin de démontrer son élargissement.

Cytodiagnostic et examen histologique de Tzanck

Le test cytodiagnostique de Tzanck est une technique de diagnostic rapide et facile à réaliser. Le matériel à examiner est obtenu par scarification de la lésion ou par raclage à la base. L’échantillon prélevé est ensuite balayé sur une lame de verre qui sera colorée (généralement avec la couleur de May Grunwald Giemsa ou Wright) pour être examinée au microscope optique.

L'examen cytodiagnostique de Tzanck permet d'obtenir de nombreuses indications diagnostiques, notamment:

Les cellules acantholytiques, typiques du pemphigus: sont des kératinocytes plus grands que la normale, similaires aux cellules basales, avec un grand noyau central et un cytoplasme basophile condensé abondant.
Arrangement mosaïque de kératinocytes et infiltrat inflammatoire médiocre.
Kératinocytes libres et quelques ischio-jambiers.

Cette découverte permet un diagnostic différentiel rapide entre les pathologies du groupe pemphigus et les réactions caractérisées par des bulles sous-épidermiques, telles que la pemphigoïde bulleuse et la dermatite herpétiforme. Une biopsie de la lésion cutanée peut aider à confirmer le diagnostic: l' examen histologique (coloration à l'hématoxyline-éosine) permet de caractériser le niveau d'origine dermique de la bulle et sa localisation.

Par exemple:

Pemphigus foliaceus : bulles qui proviennent superficiellement, au niveau de la couche granuleuse;
Pemphigus vulgaris : lésions apparaissant au niveau de l'épiderme profond, au-dessus de la couche basale.

Immunofluorescence directe et indirecte

L'immunofluorescence est une méthode de laboratoire basée sur l'utilisation de sérums immunitaires anti-immunoglobulines, marqués avec des substances fluorescentes permettant l'identification avec des microscopes spéciaux à sources UV.

Recherche d’autoanticorps en circulation (immunofluorescence indirecte) : un substrat connu est utilisé (par exemple: peau humaine ou œsophage de singe) et le sérum du patient est mis en contact avec celui-ci. Ensuite, des anticorps anti-Ig humains marqués avec une substance fluorescente sont ajoutés. Si le sérum du patient contient des auto-anticorps, leur présence sera révélée par la persistance de la fluorescence après élution (c'est-à-dire les opérations de lavage des molécules non spécifiques, "non immunologiques"). L'immunofluorescence indirecte permet d'effectuer également des mesures quantitatives utiles, par titrage: le titre en anticorps peut être lié à la gravité de la maladie et peut également être utile pour surveiller l'évolution clinique en réponse au traitement.
Recherche d'autoanticorps tissulaires (immunofluorescence directe) : une biopsie est réalisée au niveau de la peau périlésionnelle (ou des muqueuses) et est mise en contact avec un sérum marqué anti-Ig; si des auto-anticorps sont présents, ceux-ci seront révélés par la persistance de la fluorescence après élution. L'immunoflurescence directe permet de mettre en évidence un motif "net" (ou ruche) typique, car les IgG sont disposées autour des kératinocytes, dans les espaces intercellulaires.
Tests sanguins. Parmi les tests de diagnostic confirmant le pemphigus, le test ELISA a récemment été introduit . Il permet de détecter et d’identifier les anticorps anti-desmogleine présents dans l’échantillon de sang d’un patient (augmentation des taux dans la phase aiguë et diminution de la dépendance du contrôle thérapeutique des symptômes).