Néphropathie diabétique: causes et physiopathologie

Les causes exactes de l'apparition de la néphropathie diabétique et de son évolution vers l'insuffisance rénale ne sont pas encore claires. Actuellement, certains facteurs, dont l'hyperglycémie, l'hypertension artérielle et un transport cellulaire de sodium altéré, ainsi qu'une prédisposition génétique innée, sont présumés être les principaux éléments favorisant l'apparition de la néphropathie diabétique.

CONCEPTS CLÉS

Au niveau rénal, trois processus fondamentaux se produisent dans les deux millions de néphrons présents dans chaque rein:

filtration: se déroule dans le glomérule, système capillaire hautement spécialisé qui permet à toutes les petites molécules du sang de passer dans la pré-urine, s'opposant uniquement au passage des protéines plasmatiques et des cellules sanguines
réabsorption et sécrétion: elles se produisent le long du système tubulaire dans le but de réabsorber toutes les substances trop filtrées de la pré-urine (par exemple, le glucose, que le corps ne peut pas se permettre de perdre avec l'urine) et d'augmenter la excrétion de ceux insuffisamment filtrés.

Différents types de processus pathologiques (inflammatoires, cicatriciens, hypertensifs ...) permettent l’élargissement des mailles des tamis glomérulaires: les capillaires du glomérule laissent ainsi s'échapper des composants du sang normalement retenus: c’est le cas trouver en quantités excessives dans l'urine. C'est ce qu'on appelle protéinurie ou macroalbuminurie (l'albumine est la principale protéine plasmatique).

Une filtration excessive du glucose et des protéines au niveau glomérulaire provoque une atteinte rénale progressive qui évolue vers une insuffisance rénale. Nous décrivons ci-dessous les mécanismes pathogènes à l’origine de tels dommages.

Les éléments pathogéniques de la néphropathie diabétique sont représentés par:

Hyperfiltration glomérulaire: est considéré comme le premier facteur responsable de la glomérulopathie dans le diabète de type I
Altérations structurelles de la membrane basale glomérulaire: expression des dommages microangiopathiques se produisant également dans les autres organes et appareils

Voyons ces éléments en détail

1) HYPERGLYCÉMIE

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Augmentation de la filtration du glucose au niveau glomérulaire

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Augmentation de la résorption du glucose et du sodium au niveau tubulaire

(La réabsorption du glucose au niveau du tubule contortif proximal se fait par un cotransport Na + / glucose, de sorte qu'une augmentation de la volémie et de la pression artérielle se produise.

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Augmentation du volume sanguin et de la pression artérielle

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stimulation des récepteurs d’étirement auriculaire avec augmentation de la sécrétion du peptide natriurétique auriculaire ANP

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vasodilatation de l'artériole afférente (au glomérule)

Réduction de la quantité de sodium qui atteint la macula dense

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vasodilatation de l'artère afférente et vasoconstriction de l'artère efférente avec libération d'antithrombine II

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augmentation de la pression glomérulaire et du débit de filtration glomérulaire

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responsable de l'apparition du syndrome néphrotique: protéinurie initialement sélective sans hématurie + hypoalbuminémie et œdème + hyperlipidémie et lipidurie

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surcharge fonctionnelle des néphrons avec usure et activation des phénomènes inflammatoires → évolution vers l'insuffisance rénale chronique

2) HYPERGLYCÉMIE

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activation de la voie polyol

formation de produits de glycation avancés

formation de radicaux oxygène libre

activation de la voie de la protéine kinase C

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augmentation de la perméabilité des vaisseaux et des altérations histologiques avec une synthèse élevée de la matrice protéique au niveau glomérulaire et une sclérose ultérieure

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réduction de la perméabilité capillaire et de la surface filtrante

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réduction du débit de filtration glomérulaire jusqu'à l'insuffisance rénale